骨折康复，上海九医院，课件

一、锁骨骨折分型GROUPI中1/3骨折GROUPII外1/3骨折GROUPIII内1/3骨折损伤机制大部分锁骨骨折的主要原因是摔跤或肩部直接外力，通常，随着锁骨弯曲，锁骨中1/3与第一肋骨顶触撞击，造成锁骨中1/3螺旋骨折摔倒时，手伸展位撑地造成锁骨间接受力骨折，通常这个几率较低治疗目标骨科治疗目标对位对线锁骨前后和内外一致性需要恢复，因为锁骨是一“S”骨稳定性大部分骨折通过外固定治疗可以较稳定，少数复杂骨折采用切开复位内固定治疗康复治疗肌肉力量功能目标提高和恢复肩关节功能，适应ADL及职业、运动需要骨折愈合及康复期骨折愈合预期612W如果骨折明显粉碎性或植骨愈合时间需要更长康复预期1012W治疗方法保守治疗切开复位内固定骨折需特殊考虑的因素年龄、关节面、延迟愈合或不愈合、畸形愈合、针移动、合并损伤、臂丛损伤骨折康复治疗一周注意肩膀内收内旋，肘维持90度屈曲ROM肩膀避免活动，鼓励腕、手、指FULL、AROM肌力早期因疼痛，避免肩部力量训练。骨折34天后，一旦疼痛控制，肘、腕开始等长肌力训练，鼓励肘开始主动屈伸训练，维持二头，三头肌肌力功能相活动用健侧手完成ADL特殊考虑SLING检查吊带是否合适ORIF检查伤口情况骨折康复治疗二周注意肩膀内收内旋，肘维持90度屈曲ROM肩部在疼痛可耐受的情况下开始轻柔的钟摆运动肌力手指部肌肉开始等张肌力训练，三角肌开始等长肌力训练功能性活动用健侧手完成ADL特殊考虑SLING检查吊带是否合适，骨折点皮肤有无异常症状ORIF拆线。骨折康复治疗46周注意限制外展ROM如果骨折点无压痛或运动，良好骨痂形成，可去除SLING，肩部温柔AROM，限制外展不超过80和外旋，避免骨折点的应力，肘FULLROM肌力6周末，开始肩袖肌力训练，减重下钟摆运动,SILLYPUTTYEXERCISES开始维持手的抓握能力功能相活动用健侧手完成ADL骨折康复治疗68周注意避免运动ROM肩部各个平面运动，至满意关节活动度肌力开始肩部抗阻肌力训练功能性活动患侧可是开始较轻的ADL骨折康复治疗812周预防无负重FWBROM肩部各个平面运动，至满意关节活动度，各种关节活动技术可应用肌力肩部抗阻肌力训练，逐步增加难度功能性活动患侧可是开始较轻的ADLLONGTERMCONSIDERATIONSANDPROBLEMS运动至少46个月创伤性骨关节炎切除术内固定取出骨不连骨痂的重塑时间二、掌骨骨折发生在掌骨头、颈、干或者基底部的骨折，可关节外也可关节内。掌骨骨折分型关节内（掌骨头、掌骨颈的骨折）、关节外；稳定型（无移位/较少移位，单纯的骨干骨折），不稳定型（粉碎性的、移位的、斜形的及螺旋形的，通畅为复合型的。掌骨的典型骨折BENNETTS骨折ROLANDOS骨折反ROLANDOS骨折BOXERS骨折指骨骨折发生在近、中、远节指骨的骨折，也可关节外也可关节内。指骨骨折分型关节内（撕脱骨折等）、关节外（骨干骨折等）；稳定型（无移位/较少移位，单纯的骨干骨折），不稳定型（粉碎性的、移位的、斜形的及螺旋形的，通畅为复合型的。）骨科治疗目标掌骨骨折与指骨骨折相同1对线对位A无旋转畸形B关节内骨折，台阶小于12MM2稳定性恢复骨连续性，手指活动时无移位的危险康复治疗目标（掌指骨折与指骨骨折相同）1ROM指间关节ROM掌指关节ROM2肌力恢复手及指至受伤前的肌力情况，包括骨间肌与蚓状肌、指屈伸长短肌、大小鱼际肌。若佩戴支具，则需要维持一下肌肉的力量骨间肌与蚓状肌指屈长短肌大小鱼际肌尺桡侧腕屈肌尺桡侧腕伸肌3功能目标恢复有力的抓握、技巧性活动骨骼愈合预期时间掌骨骨折46周指骨骨折36周34周的掌指、指间关节制动即可引起关节的僵硬，即早期就需要进行指的ROM练习康复治疗预期时间612周骨科治疗方法1掌骨骨折2指骨骨折特殊问题1年龄老年人在骨折和治疗后较多发生关节僵硬2是否涉及关节涉及关节面的骨折要求解剖复位较多发生在第I、V掌骨基底部的关节内骨折以上两点掌骨骨折与指骨骨折相同3骨折的位置在掌骨骨折中A涉及第I、IV、V指掌骨干骨折，适度的成角对指的高度活动无太多影响B较近端的掌骨干，可允许较小的成角畸形C掌骨颈骨折允许较多的成角畸形D掌骨颈和掌骨干的骨折可引起背侧面高点的成角畸形4合并损伤在掌骨骨折中A侧副韧带可能继发于受伤后和治疗后石膏固定时，MP保持屈曲6090，指间关节相对伸展，以保持侧副韧带的紧张度。B软组织损伤可是手内在肌形成瘢痕的开放伤和穿透伤，治疗引起的继发损伤C开放损伤予冲洗、清创及静脉滴注抗生素，以防止感染负重NONEWEIGHTBEARING步态在最初的阶段，当有三角巾固定上以抬高肢体时手臂一前一后地摆动可能受影响。以上两点掌骨骨折和指骨骨折相同三、髌骨骨折处理与康复髌骨骨折分类横行骨折、纵行骨折、粉碎性骨折与撕脱骨折非移位骨折关节面小于1到2MM台阶骨折块小于3MM骨折分离移位骨折损伤机制直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。间接暴力多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位,股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。骨科治疗对位对线良好1、骨折移位3MM,合并髌骨支持带撕裂,伸膝装置破裂需要切开复位2、关节面一致性。稳定性通过恢复关节面一致性和内固定恢复骨折稳定性康复治疗以保证骨科治疗为前提ROM恢复ROM,防止伸膝滞后保持韧带灵活性保持股直肌长度，髋膝ROM肌力恢复股四头肌、腘绳肌及两者比例功能目标EXPECTEDTIMEOFBONEHEALINGANDREHABILITATION骨折愈合预期812周康复预期1215周治疗方式石膏固定或支具固定ORIFPARTIAL/TOTALPATELLECTOMY内固定原理骨的偏心负荷原理SPECIALCONSIDERATIONSOFTHEFRACTURE二分髌骨后遗症可能关节退行性病变，ROM受限，伸膝滞后，长期水肿合并损伤支持带撕裂负重可在伸膝制动的情况下FULLWEIGHTBEARING步态制动膝关节，用助行器步行治疗骨科与康复注意事项1、体格检查肿胀、疼痛、感染等2、危险因素骨筋膜间室综合征、静脉血栓3、XRAY内固定松动，骨折块移位4、负重膝关节伸直制动下可FWB5，关节活动度AROM6、肌力7、功能活动坐立，穿衣，上下楼梯8、步态好脚上天堂，坏脚下地狱治疗OPENREDUCTIONANDINTERNALFIXATION术后四周1、抬高患肢，踝泵，防止下肢过度肿胀及疼痛2、ROM疼痛可忍受AROM（推荐090度）2、踝关节ISOTONICEXERCISES防止踝关节僵硬及血栓性静脉炎GLUTEUSSETS，SLR3、可上肢辅助下仰卧位坐位；在助行器下行走；穿衣，先患侧后健侧；可坐高的厕所4、可上下楼梯。上楼，健侧先上，后患侧，拐；下楼梯，拐先下，再患侧，再健侧；好脚上天堂，坏脚下地狱。5、FULLWEIGHTBEARINGINKNEEIMMOBILIZER四周六周骨折线在X片消失，且无压痛或骨折端活动可拆除支具；如果骨折点有压痛或活动，或骨折愈合不良，仍需用支具1、AROMTOAAROM,2、在6周末，开始股四头肌力量练习GENTLEISOMETRIC，ISOTONICEXERCISES45度0度逐渐90度0度，,加强终末端力量，STOOLSCOOTEXERCISES3、当患者独立稳定的能上楼梯，可停止用助行器4、需用助行器上下楼梯。平地行走可不用助行器5、平地行走，移除支具FULLWEIGHTBEARING八周十二周PRECAUTIONSNONE2、AROMANDPROMFULLROM2、PRE（渐进抗阻肌力训练），ISOKINETIC,闭连运动3、加强正常步态练习，CONTROLLEDELONGATIONCONTRACTIONOFQUAD康复治疗CASTORKNEEIMMOBILIZER术后四周1、抬高患肢，踝泵，防止下肢过度肿胀及疼痛2、ROMNONEINACAST2、踝关节ISOTONICEXERCISES防止踝关节僵硬及血栓性静脉炎GLUTEALSETS，SLR3、可上肢辅助下仰卧位坐位；在助行器下行走；穿衣，先患侧后健侧；可坐高的厕所4、可上下楼梯。上楼，健侧先上，后患侧，拐；下楼梯，拐先下，再患侧，再健侧；好脚上天堂，坏脚下地狱。5、FULLWEIGHTBEARINGINCAST四周六周1、骨痂在X片上看到，且无压痛或骨折端活动拆除石膏；如果骨折点有压痛或活动，或骨折愈合不良，重新上石膏2、AROMTOAAROM,如果愈合较好，可PROM，夜间最好支具固定3、在6周末，开始股四头肌力量练习GENTLEISOMETRIC，ISOTONICEXERCISESLR；45度0度逐渐90度0度，加强终末端力量，STOOLSCOOTEXERCISES4、当患者独立稳定的能上楼梯，可停止用助行器5、需用助行器上下楼梯。平地行走可不用助行器6、FULLWEIGHTBEARINGWITHOUTCAST八周十二周1、PRECAUTIONSNONE2、AROMANDPROMFULLROM2、PRE（渐进抗阻肌力训练），ISOKINETIC,闭连运动3、加强正常步态练习，CONTROLLEDELONGATIONCONTRACTIONOFQUAD四、腕关节复合体桡腕关节RADIOCARPALJOINT腕中关节MIDCARPALJOINT腕骨间关节INTERCARPALJOINTS远侧尺桡关节DISTALRADIOULNARJOINT桡骨远端骨折1定义指发生于旋前方肌近侧端以远部位的骨折。发生率高，女性多于男性，好发于中老年人。可作为骨折疏松的临床指标2分类COLLES骨折SMITH骨折BARTON骨折3COLLES骨折A定义桡骨远端骨折的一种。发生在离关节面34CM处的松质骨骨折，向掌侧倾角（餐叉状畸形），向背侧移位，常伴有桡骨短缩，可能涉及尺骨茎突，可有关节内骨折的变型。发生率约占骨折的6711B损伤机制常见于跌倒，肘伸直，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地。多为间接暴力损伤，直接暴力损伤较少见。CCOLLES骨折的治疗目标骨科治疗目标1对线保证桡骨的长度保证正常的掌侧倾角NEGATIVE/POSITIVEULNARVARIANCE2稳定性提供一个在日常生活和工作中无痛、稳定的腕关节康复治疗目标1ROM2肌力促进大小鱼际肌、蚓状肌及骨间肌的力量促进跨过腕关节的肌肉力量达到损伤前的水平。3功能目标重新获得抓紧、抓牢及钳紧钳子的力量。骨骼愈合时间68WEEKS康复周期12WEEKS更多严重的损伤，包括关节内骨折和开放性骨折需要更多的骨骼愈合时间和康复时间COLLES骨折治疗方法石膏固定生物力学应力分担骨骼愈合方式二期愈合，有骨痂的形成适应症骨折无移位的骨折、较少粉碎且最小移位的骨折固定形式长臂，短臂固定时间36WEEKS外固定支架生物力学应力分担（比石膏固定更坚强故更多分担力）骨骼愈合形式二期愈合，有骨痂形成适应症粉碎性、移位、不适用闭合复位或者内固定的开放性骨折特殊情况经皮克氏针/内固定联合使用外固定支架切开复位内固定（钢板/经皮克氏针）生物力学应力遮挡（钢板）、应力分担（经皮克氏针）骨骼愈合方式一期愈合，坚强的钢板内固定，没有骨痂形成二期愈合，钢板内固定不坚强和经皮克氏针适应症移位的关节内骨折（PRIMARILY）术后制动时间26WKS，视固定的牢固程度而定骨折相关的特殊情况年龄年老者，更易发生骨折之后及治疗之后的关节僵硬。骨质疏松的老年人在跌倒时手撑地易早造成此类骨折。关节的受累合并下尺桡关节及桡骨短缩的病患，易出现抓握力减弱、旋后角度的减少、在尺偏减少后出现书写困难合并损伤肌腱拇长伸肌腱的断裂及伸屈肌腱腱鞘周围的粘连神经正中神经损伤腕管综合征；尺神经陷夹在GUYONSCANAL中，较少见开放性损伤可出现肌腱和神经血管束的撕裂，但不常见骨骼异常若尺骨茎突出现骨折，可引起茎突的疼痛负重受累肢体不可负重。患者在使用助行器、拐杖以及从床边或者椅子边坐起时，要避免患肢支撑身体的重量。步态若患肢不能与对侧肢体很好地协同摆动时，摆动上肢产生的平衡力和稳定力会受影响。COLLES骨折（受伤即刻1W）骨骼愈合背景骨折的稳定性没有骨骼愈合的阶段炎症期。骨折的血肿中满是炎症细胞。X线表现没有骨痂，骨折线清晰可见。体格检查注重疼痛、感觉异常和石膏舒适度的主诉注意石膏的松紧程度，并检查肿胀程度。肿胀消退方法抬高患肢，同时从指尖至手掌进行向心性按摩。注意所有肌腱的检查，尤其是拇长伸肌腱注意检查手指的毛细血管回流情况、感觉和主被动的关节活动并发症腕管综合征间隔综合征XRAY复位后复片比较负重NONWEIGHTBEARINGROM鼓励进行手指、肘关节及肩关节的主动ROM训练；短臂石膏固定禁止进行旋前旋后活动。肌力一旦肿胀和疼痛消退，手指最小限度外展及对指的等长练习即可进行在可耐受情况下，进行手内在肌的抗阻内收外展练习功能性活动患者运用非受累肢体能自理生活康复方案注意事项不可旋前旋后，不进行腕关节的活动ROM掌指关节的FROM；握拳练习；对指对掌练习力量手内在肌的等长收缩功能性练习能用非受累肢体生活自理负重受累肢体不可负重COLLES骨折（受伤后24W）骨骼愈合背景骨折的稳定性NONETOMINIMAL骨骼愈合的阶段修复期的初期。在骨折端有大量的骨原细胞转化成造骨细胞X线表现没有早期的骨痂，骨折线清晰可见。体格检查检查所有肌腱的水肿及功能情况，除了拇长伸肌腱并发症警惕腕管综合征XRAY前后向及侧位片复查，并与先前的片子作对比。ROM继续手指、拇指的ROM训练；当水肿消退时，可进行掌指关节及指间关节的ROM练习；在石膏固定允许的情况下进行肩、肘的活动。肌力继续手内在肌的等长练习；开始不引起骨折移位的腕屈伸的等长练习。功能性活动非受累肢体能进行生活自理活动，受累肢体则起稳定作用。康复方案注意事项不可旋前旋后若是石膏固定及ORIF，不进行腕关节的被动活动ROM掌指、指间关节的FROM；若是采用ORIF且内固定牢靠可进行轻微的腕关节主动活动力量手内在肌及腕屈伸肌的等长收缩功能性练习能用非受累肢体生活自理负重受累肢体不可负重COLLES骨折（受伤后4W6W）骨骼愈合背景骨折的稳定性连接性的骨痂，骨折稳定；以物理检查确认骨骼愈合的阶段修复期。骨痂的进一步重塑，板层骨开始形成。X线表现连接骨痂明显，膜内成骨占优势，骨折线较难可见。体格检查手指的水肿基本消退，手指的变色有所改进并发症交感神经发射的营养失调XRAY骨痂的形成及骨折线的消失负重NWBROM进行水疗以减少患者的不适，并允许更大地肩、肘、手指的ROM活动。主动的尺偏、旋前旋后活动。至少50的旋后肌力温和地抗阻练习功能性活动重建受累肢体的功能性活动。康复方案注意事项不进行被动活动ROM掌指、指间及腕关节的FAROM；鼓励旋前旋后活动，主动地尺偏桡偏活动；力量手指的温和抗阻练习；促进抓握的力量功能性练习受累肢体作为稳定肢体，能生活自理。负重6周前避免负重COLLES骨折（受伤后6W8W）骨骼愈合背景骨折的稳定性连接性的骨痂，骨折稳定；以物理检查确认骨骼愈合的阶段修复期。骨痂的进一步重塑，板层骨开始形成。X线表现连接骨痂明显，膜内成骨占优势，骨折线不清晰。体格检查手功能的恢复水平；交感反射障碍及腕管综合征的发展。XRAY骨痂的形成及骨折线的消失，桡骨是否有短缩。负重受累肢体渐进负重ROM继续主动腕关节活动；水疗可减少不适并增加ROM肌力继续手指、腕关节温和地抗阻练习功能性活动受累肢体可进行各种各样的活动。康复方案注意事项没有，除非形成假性关节或者骨不连。ROM上肢所有关节的FROM；强调旋后及尺偏；逐渐由主动抗阻ROM开始PROM力量温和地手指及腕关节的抗阻练习；加强抓握力量功能性练习受累肢体完全可完成生活所需活动负重可耐受负重COLLES骨折（受伤后8W12W）骨骼愈合背景骨折的稳定性稳定骨骼愈合的阶段重塑期。编织骨代替板层骨X线表现骨痂可见，骨折线消失，骨骼形态开始重塑。体格检查交感反射障碍的减退XRAY检查骨不连、延迟愈合及不愈合负重完全负重ROM可主动完成手指、拇指及腕关节的各平面的活动；继续尺偏、旋后旋前练习肌力继续手指、腕关节抗阻练习功能性活动可进行腕关节的负重。老年患者可拄助行器或拐杖康复方案注意事项没有ROM上肢所有关节各平面的FROM；强调旋后及尺偏；力量手指、腕关节各组肌肉的渐进抗阻训练功能性练习受累肢体完全可完成生活所需活动负重可耐受负重COLLES骨折后遗症退化性骨关节炎关节活动度减少，尺偏及旋后畸形，尤其是桡骨短缩损伤后的长期水肿五、胫骨平台骨折TIBIALPLATEAUFRACTURES定义与骨折分类胫骨平台骨折涉及胫骨近端或胫骨骺部，经常累及关节面，SCHATZKER分类为6型损伤机制胫骨平台骨折是强大的内翻或外翻应力合并轴向载荷的结果。受伤过程中，股骨髁对下面的平台施加了剪切和压缩应力，可导致霹裂，塌陷，或两者共存。年轻人多单纯霹裂，老年人多霹裂和塌陷治疗骨科治疗对位对线任何骨折台阶4MM,如果未复位,及其可能内翻或外翻畸形和关节不稳定增加关节退变因此常切开复位内固定稳定通过骨折复位和内固定，使骨折端稳定。康复治疗ROM恢复FULLROMOFTHEKNEE/HIP/ANKLEMUSCLESTRENGTHQUADRICEPSHAMSTRINGSSARTORIUSANDGRACILISGASTROCNEMIUSFUNCTIONALGOALS正常步态和恢复站立相时关节稳定性EXPECTEDTIMEOFBONEHEALINGANDREHABILITATION骨折愈合预期1012周（骨折分型I预期8周左右）康复预期1420周骨科治疗方式非手术治疗石膏托或铰链膝关节矫形器单纯霹裂,无明显位移,10度,合并关节不稳外固定这里不讨论骨科康复治疗及其分期WEIGHTBEARINGNWBFOR3MONTHSROM早期的ROM是关键,减少疤痕形成,组织粘连和韧带僵硬膝关节不施加内外侧应力下AROM和AROM,开始4060度,一周后90度,CPM保持ROM,踝泵MUSCLESTRENGTH无肌力训练,防止骨折片位移疼痛一旦得以控制,GENTLE踝无负荷等张肌力训练,SETSOFGLUTEALFUNCTIONALACTIVITIES患肢不负重下用助行器转移患者先穿患侧裤子，后健侧裤子，避免对骨折端产生应力步态助行器下两点步态,上下楼梯顺序注意TWOWEEKSROM继续AROM和AAROM,090度如果没到90度,需要加强训练的强度和频率踝泵增加踝ROM和力量MUSCLESTRENGTH股四头肌2周末开始ISOMETRICEXERCISES预防废用性萎缩和稳定膝关节如果患者训练后疼痛,可能是训练中骨折点有应力FUNCTIONALACTIVITIES指导患者在助行器下站立，转移，NWB步态患者在助行器下两点步态老年人可以在助行器下足尖点地行走FOURTOEIGHTWEEKSROM090度至少90,6周末,GENTLEPROM如果预期目标未达到继续踝关节AROM和PROMMUSCLESTRENGTH继续四头肌ISOMETRICEXERCISES,开始腘绳肌ISOMETRICEXERCISESFUNCTIONALACTIVITIES指导患者在助行器下站立，转移，NWB步态患者在助行器下两点步态EIGHTTOTWELVEWEEKSROM090度,如果没到预期目标,积极的关节活动度训练包括AROM和PROMMUSCLESTRENGTHGENTLE阻抗力量,循序渐进原则12周末可以作PRE练习FUNCTIONALACTIVITIES如果骨痂形成充足,可以部分负重患者仍需助行器步态一旦开始负重,患者运动和负重逐渐增加,逐步摆脱助行器TWELVETOSIXTEENWEEKSROMKNEEFULLEXTENSION和至少90度屈曲,MUSCLESTRENGTH继续增加肌力,鼓励患者用机器训练股四头肌和腘绳肌PRE逐步增加难度FUNCTIONALACTIVITIES丢弃助行器步态恢复正常步态很重要,尤其站立相六、股骨近端的血运旋股内动脉发出支持带前动脉，后方的旋股外动脉发出支持带上动脉和支持带下动脉，圆韧带动脉。支持带位于股骨颈附近的滑膜所形成的支持带内，在关节囊返折处下方穿入关节囊，先在滑膜下下行走、然后进入骨组织。上支持带动脉是最主要的供血动脉，供应股骨头2/3血液，后下支持带动脉供应股