油田事故案例分析

油田生产安全事故案例分析,松原市志群培训学校,一、事故及相关概念,在生产过程中，事故是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。事故隐患泛指生产系统中可导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。事故的分类方法有很多种，我国在工伤事故统计中，将企业工伤事故分为20类，分别为物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他伤害等。,二、事故分级及报告,1、事故分级根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：,2、事故报告1、事故发生后，事故单位应全力以赴做好受伤人员的抢救工作。妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭有关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志、绘出现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。事故现场有关人员应立即报告基层单位负责人。,二、事故分级及报告,2、事故报告的时间事故发生后1小时内向中油集团公司安全主管部门报告，同时报地方政府行政主管部门。,二、事故分级及报告,生产安全事故报告责任事故现场人员事故单位主要负责人安监部门或负有安监职责的部门地方政府,生产安全事故报告内容事故发生单位概况事故发生的时间、地点及现场情况事故的简要经过事故的伤亡人数及直接经济损失已经采取的措施事故的补报,二、事故分级及报告,事故责任分类(1)直接责任者:指其行为与事故的发生有直接关系的人员。(2)主要责任者:指对事故的发生起主要作用的人员。有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任:1）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的;2）违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的;3）违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。,二、事故分级及报告,三、事故原因分析,直接原因分析,1、机械、物质或环境的不安全状态2、人的不安全行为间接原因分析1、技术和设计上的缺陷2、教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识3、劳动组织不合理4、对现场工作缺乏检查或指导错误,三、事故原因分析,5、没有安全操作规程或不健全6、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力7、其他,案例事故原因及过程的分析受到何种伤害受伤性质什么行为导致了伤害的发生不安全行为哪些有害物质条件或有害环境导致了伤害的发生不安全状态什么物体或物质导致了伤害的发生致害物哪些物体或物质作为有害物质或有害环境引起不安全状态发生起因物,事故原因分析,7.26”触电事故案例分析,案例一、“7.26”触电事故案例分析,一、基本情况,事故时间：1995年7月26日13:50事故地点：某35kV变电所电容器室受伤害者：曹、男、22岁伤害情况：当场死亡,7.26”触电事故案例分析,二、事故经过,1995年7月26日13:50，曹在值班过程中发现变电所电容器室电缆沟内有少量积水，便手提小型水泵进行抽水作业，在向电缆沟放置水泵时，因水泵外,7.26”触电事故案例分析,壳上部与电容器C相熔断器端部接近产生弧光放电，使曹失去控制，其头部触及电容器电源C相母线，通过身体对地形成高压放电，当场死亡。,1、直接原因,三、原因分析,变电运行工曹本人思想麻痹大意，违反了电业安全工作规程DL408-91中第12条、第34条的规定，未采取保障安全的组织措施和技术措施，擅自打开电容器围栏网门进行抽水作业，属严重的违章作业行为。,7.26”触电事故案例分析,2、间接原因,设备陈旧、安全防护设施落后，没有防止误入间隔的安全设施；未按规定穿戴安全防护用具。,7.26”触电事故案例分析,3、管理原因,对员工的电业安全工作规程和各项规章制度培训不够深入；未制定切实可行的电缆沟排水预案。,7.26”触电事故案例分析,加强岗位员工各种规程及制度的培训，提高岗位技能，强化安全意识；制定和完善各种预案，确保有效实施；加强对各项制度执行情况的监督检查，杜绝各类违章操作；加大设备更新改造力度，提高设备的安全防护水平。,应汲取的教训及采取的措施,7.26”触电事故案例分析,1、事故经过某年11月11日，李庄变电站号变压器大修，三侧断路器断开解除备用。11月12日，10kV西母检修试验，并办理了工作票。9时30分，试验人员要求拆除3号接地线，合上101断路器及101西、101甲隔离开关。正值班员按要求完成了上述操作，但操作未使用操作票，只在值班记录上做了记录。试验结束后，未拉开101断路器及其前后隔离开关。,案例二、无票证从事危险作业,案例二,12时，副站长刁某某等来接班，交班记录中写明3号接地线在使用中，但这与实际情况不符；主控制室模拟盘上101断路器在开路状态，也与现场实际不符，交接就按记录交接。12时02分，检修试验工作结束，在工作票备注栏中注明号主变压器在检修，母线检修试验结束后，组织了验收。12时20分调度下令，用断路器“李100”送“西母”（有操作票），完成后“西母”带电。,案例二,11月13日，刁、韩两位站长议论101断路器窥视灯缺灯泡，不知是卡口还是螺口，说去看看。此时刁某某显然忘记了101断路器在合闸状态，盲目进入柜内，等韩某某到柜前时刁某某已触电烧伤，经抢救无效死亡。,2、事故原因1）刁某某违反电业安全工作规程“不论高压设备带电与否，值班人员不得单独移开或越过遮栏进行工作，若有必要移开遮栏时，必须有监护人在场”的规定，单独打开网门进入柜内，是发生事故的直接原因。2）无票操作，也未校正模拟盘，耐压试验结束后，虽然办理了工作票终结手续，但设备却未恢复原来状态，造成模拟板与实际不符，是发生事故的主要原因。,无票证从事危险作业,案例二,3）工作作风不严肃，操作检查不认真。调度员下令用“李100”断路器送电时，操作票的第一项就是检查设备状态，如按操作项目认真去检查，有可能发现问题不会导致刁某某触电，而检查流于形式，是发生事故的重要原因。4）事故暴露出该变电站执行规程、制度不严肃、不认真，工作有始无终，中间还缺少检查，本次操作属严重违章作业。,一、事故经过1992年8月7日，阜桥油漆厂承包油田电业局35kV西效变电站设备刷漆工作。西效变电站35kV旁路开关停电，工作任务为253旁路开关、电流互感器、253刀闸（旁路刀闸）刷漆。5点40分，工作负责人李某（油田电业局修验场工人）与工作许可人谢某某（西效变电站当值正值班员）在未完成工作票要求的安全措施情况下，办理了工作许可手续。,案例三、安全措施不全，工作无人监护，包工误登带电设备触电死亡,案例三,李某向已到现场的油漆工（共5人）交待了安全注意事项和带电的部位，在交待安全事项时，高某某（死者，不在工作票工作班成员中）因迟到未到现场。李某交待完工作后，不认真履行其监护职责，擅自脱离岗位，带领两名油漆工到35kV南阳湖线257-4刀闸和南效线258-4刀闸处违章、无票指挥刷该两组刀闸的相色漆和支架灰漆（257-4和258-4刀闸一侧带电）,案例三,高某某到现场后，李某违反工作票制度，允许不是工作班成员的高某某进入生产现场，且没有单独向高某某交待注意事项和带电部位，就安排他刷253-4刀闸，并告诉高某某该刀闸可以在上面先刷相色漆，再刷下面的灰漆。6点17分，高某某在刷完253-4刀闸相色漆后，在李某不在现场监护的情况下，未按照李某布置刷灰漆，而误登253-1刀闸（253-1刀闸母线侧带电）造成触电，当即死亡。,二、事故原因（1）直接原因阜桥油漆厂油漆工高某某（死者），未按工作负责人的布置进行工作，擅自转移工作地点，超越作业范围工作，触及带电设备。,案例三、安全措施不全，工作无人监护，外包工误登带电设备触电死亡,案例三,2）间接原因：工作负责人李某，未向高某某交待安全注意事项和带电部位；在未完成工作票的安全措施（在带电设备与停电设备间装设遮拦）的情况下办理工作许可手续；未履行监护人职责，对工作人员进行不间断监护；擅自扩大工作范围且在安全距离不够的情况下冒险指挥作业。,案例三,间接原因：工作许可人谢某某违反工作许可制度，未按工作票要求的安全措施（在带电设备与停电设备间装设遮拦）便办理工作许可手续，也没有在工作票上填写带电部位。值班人员没有