新生儿科模板

住院记录4/7下载文档是可编辑的名称：家庭地址：性别：出生医院：年龄：住院时间：民族：记录时间：出生日期病史记述者：主诉：皮肤染黄现病史：患儿系第胎，第产，孕周，出生，Apgar评分10分，出生体重克，羊水清亮，脐带绕颈，无胎盘异常，无胎儿窘迫，胎膜早破18。 出生后出奶，用母乳喂养，喝奶量。 生后日皮肤出现黄染，进行性加重，生后启典皮测胆mg/dl，精神反应尚可，体温正常，无困倦、抽搐、刺激，以新生儿高胆红素血症入新生儿科。 患儿出生后排出正常的黄便，排尿量正常，排尿颜色为黄色。流行史：肝炎患者接触史明确，患儿HBsAg阳性。过去的历史：母亲怀孕期间健康。 哺乳开始时间：出生后时间，必要时哺乳。 母乳喂养，排便时间：出生后时间。 接种了乙型肝炎疫苗。 出生应用乙型肝炎免疫球蛋白。个人史：出生于三氧化二医院，分娩，孕周，剖腹产/自然分娩，无窒息史，出生体重克，1分钟阿氏评分，5分钟阿氏评分。 母亲的血型家族史：父母健康，HBsAg阳性，否认家族性遗传性疾病史。病史是事实患者方签字：签字者与患者的关系：签字时间：体格检查T P次/分r次/分W kg身高cm头周围cm血压mmHg发育正常，营养良好，面部安静，体位自动。 皮肤黏膜颜色正常，皮肤巩膜重度黄染，皮肤弹性正常，皮肤湿度正常，无皮疹，无出血点，无浮肿。 浅表淋巴结未见肿大。 头部外观正常，无水肿，前囟cm，张力正常，后囟cm，无头部血肿，结膜正常，眼球正常，无眼球震颤，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔大，等圆，光反射正常，无鼻扇，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，耳外观无畸形。 颈部无抵抗，颈静脉无扩张，气管位置居中。 胸部外观正常，肋间隙正常，无三凹征。 呼吸运动对称，呼吸节律规律，叩诊无声，双侧呼吸音清，罗音无。 心尖博动点距第v肋间左锁骨中线厘米以内，无震颤，心前区无隆起，心界正常，心率/分钟，心音强，心率齐，无心脏杂音。 腹部外观平坦，胃肠型，无蠕动波，腹部呼吸正常，脐带不脱落，脐环不红肿，脐窝无分泌物，腹部静脉曲张，腹壁软，无腹部包块，肝脏未触及，脾脏未触及。 肠鸣音正常。 脊柱四肢无畸形，活动正常，关节正常，无下肢浮肿，四肢末端温暖。 睾丸下降，无鞘膜积液，无尿道下裂。 有肛门。 颈部无抵抗，膝腱反射正常，肌张力正常。 吞咽反射正常，饵料反射正常，抓持反射正常，抱持反射正常，吸引反射正常辅助检查：初步诊断新生儿高胆红素血症医生签字：签字时间：病程记录2011年至2015年患儿，女，初生/日，汉族因“皮肤黄染天”于2011-7-15因“新生儿高胆红素血症”入院。一、病例特点：患儿女性，刚出生/天，生病生于2，3 o 2医院，第四胎，第一胎，孕38周，剖宫产，无窒息史，出生体重3300克，1分钟阿氏评分10分钟，5分钟阿氏评分10分钟。 肝炎患者接触史明确，患儿HBsAg阳性。 母亲孕期健康。 哺乳开始时间：出生后2小时，必要时哺乳。 母乳喂养，排便时间：出生后24小时以内。 在时间内接种乙型肝炎疫苗。 出生应用乙型肝炎免疫球蛋白。3、患儿经第胎、产、孕周、产后，Apgar得分10分，出生体重克，羊水清亮，脐带绕颈，无胎盘异常，无胎儿窘迫，胎膜早破18。 出生后已断奶，用母乳喂养，饮奶量相同。 生后日皮肤出现黄染，进行性加重，生后启典皮检测胆mg/dl，精神反应尚好，体温正常无困倦、抽搐、刺激，以新生儿高胆红素血症入新生儿科。 患儿出生后排出正常的黄便，排尿量正常，排尿颜色正常。4、体检： T 36.6，P140次/分，R 40次/分，W 2.8kg，身高50cm，头围34cm。 发育正常，营养良好，体位自动。 皮肤重度黄染，皮肤弹性、湿度正常，无出血点，无浮肿。 浅表淋巴结未见肿大。 头部外观正常，无水肿，前囟1.01.0cm，张力正常，后囟0.50.5cm，无头部血肿，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，无眼球震颤，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔大，等圆，光反射正常，无鼻扇，口唇红润，口腔黏膜光滑，无咽部充血，无耳外观畸形。 心肺无明显异常。 腹部外观平坦，胃肠型，无蠕动波，腹部呼吸正常，脐带未脱落，脐环未红肿，脐窝无分泌物，腹部静脉无曲张，腹壁软，无腹部包块，肝脾未触及。 肠鸣音正常。 脊柱四肢无畸形，活动正常，关节正常，无下肢浮肿，四肢末端温暖。 睾丸下降，无鞘膜积液，无尿道下裂。 有肛门。 膝腱反射正常，肌张力正常。 吞咽反射正常，饵料反射正常，抓持反射正常，抱持反射正常，吸引反射正常。5 .辅助检查结果。二、拟诊的讨论：1、新生儿高胆红素血症：该病诊断标准为，出生后24内出现黄疸，胆红素浓度大于6mg/dL的足月儿血清胆红素大于12.9mg/dL，早产儿大于15mg/dL的血清结合胆红素大于2mg/dL的血清胆红素每天大于5mg/dL 该患儿出生后3 d出现皮肤黄染数，出生后8 d出现微量胆红素22.5mg/L，故本诊断明确。 分析可能有以下原因新生儿ABO血型不符合溶血症：本病因母婴血型不符，母亲血性抗体通过胎盘引起新生儿红细胞破坏，临床表现为出生后24小时内出现黄疸，迅速恶化，伴有程度不同的贫血、肝脾肿大，严重者出现核黄疸，诊断的主要依据是血清特异性免疫抗体的检测。 这个患儿母子的血型不合适，所以不考虑本症。围产因素：主要包括母亲方面的因素，如疾病、药物、年龄等，分娩方式，新生儿方面的因素，如胎盘、脐带异常、胎儿窘迫等，早产儿肝脏不成熟，胆红素代谢不完全，常引起高胆红素血症。 这些因素可以增加新生儿高胆红素血症的危险性。感染因素：细菌和病毒感染引起溶血，胆红素升高，多见于细菌感染引起的败血症、肺炎、脑膜炎等，临床表现除高胆外可伴有相应的临床症状，因此患儿奶好，无发热，精神好，体检和辅助检查未见明显异常母乳性黄疸：该病的主要特点是新生儿母乳喂养后胆红素不升高，足月儿多见，临床上出现高胆红素血症，黄疸程度以轻度到中度为主，重度少，患儿血清胆红素一般在12-20mg/dL之间，以间接胆红素升高为主，患儿一般根据黄疸高峰的出现时间，可分为早发型和晚发型两种，例如除去溶血、围产、感染等因素引起的高胆红素血症，考虑诊断本病。原因不明：高胆红素血症的原因中，有25%原因不明，除上述原因外，认为是原因不明引起的高胆红素血症。2、新生儿胆红素脑病：未结胆红素可通过血脑屏障引起脑损伤和中毒性脑病，胆红素脑病出现神经症状多于出生后4-10天，血清胆红素发生区值为18-20mg/dL。 该患儿未出现拒乳、困倦、易刺激等相应的神经系统症状，但应注意该病的可能性。三、初步诊断新生儿高胆红素血症四、诊疗计划：(一)调查项目完成日期；1，2011年至2013年3月2、2011年至2013年3月3、2011年至2