急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征,概念的变化,第一次世界大战Pasteur创伤相关大片肺不张第二次世界大战Brewer创伤性湿肺Mallory病理发现越南战争休克肺1964AshbaughAdultRespiratoryDistressSyndrom1976美国NIH，包括左心衰90年代AcuteRespiratoryDistressSyndrom1992欧美ARDS会议AcuteLungInjury（ALI）ARDS=严重的ALI,1992年欧美ARDS联席会议,ARDS并非仅发生于成人，儿童也可发生，“A”由“adult”改为“Acute”ALI是创伤感染后出现的以肺部炎症和通透性增加为主要表现的临床综合症强调包括从轻到重的，较宽广的连续的病理生理过程,定义,由于炎症反应所致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性增加引起的临床综合症，其一系列临床、影像和生理学的异常表现不能用左房压获肺毛细血管压力升高解释多病因急性起病非静水压引起的肺水肿以顽固低氧血症为特征,流行病学,美国1972年15万年美国1983年25万年美国为75/10万英国则为4.5/10万，相差16倍以上我国没有确切的统计资料,死亡率,近十年的死亡率45-92%各种病因的死亡率10%-90%其中Sepsis引起ARDS90%2001年上海地区ICU5030年的进步总体死亡率下降死于低氧血症的比例越来越低,诊断标准的变化,Shoemaker标准:（1985）Fio2=40%时，Pao224小时除外慢性肺疾病、心源性肺水肿及液体过量X-ay：肺透亮度,诊断标准的变化,Brandstetter标准（1986）有致病病因Fio260%时，Pao250mmHg总呼吸顺应性50mlcmH2O（mv）时肺嵌压0.70.71L者,死亡率74,1L者死亡率50,液体治疗,目标让ARDS病人的肺毛细血管压尽可能低的同时，获得尽可能理想的循环容量、CO和氧输送手段多参数的监测未来研究方向最佳液体管理策略最佳监测策略,液体治疗的监测,有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标(如尿量、动脉血pH和精神状态)，来评估补液量在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿为了更好地对ARDS患者实施液体管理，必要时可放置Swan-Ganz导管，动态监测PCWP,体外生命支持（ECLS）,肺休息有利于恢复，并最终存活利用动静脉或静静脉短路，体外膜氧合NHLBI，1979的多中心研究表明ECLS与常规机械通气无显著差异（生存率10）1994年随机对照研究，表明ECLS与常规机械通气无显著差异（生存率38）19871999年，10研究报告ECLS用于严重ARDS使生存率从46提高到66%,液体通气,是完全不同于传统机械通气的治疗手段。向气管内滴入全氟碳液(perfluorocarbon,PFC,3ml/kg)，使之完全或部分代替空气进行呼吸。其机理可能是，PFC有较高的携氧和二氧化碳能力，是较理想的肺内气体交换媒介，改善V/Q比值。一些临床实验表明，治疗后患者的平均肺泡-动脉氧分压差下降，肺顺应性上升，存活率(11/19，58%)改善,液体通气,多中心前瞻随机对照临床研究一组：潘氟隆做部分液体通气（n65）二组：常规机械通气（n25）死亡率42vs36其他通气参数无差别低氧血症，呼吸性酸中毒，心动过缓增加结论：部分液体通气治疗ARDS无益处,目的保证足够的通气量和氧供，改善PaO2使萎陷肺泡复张，调整气血比例减少呼吸运动能量消耗和氧耗负作用呼吸机肺损伤“剪切力”加重炎症反应机械通气指征FiO20.50，PaO28.0kPa，动脉血氧饱和度90%时，应予机械通气,ARDS的机械通气,小潮气量策略,大潮气量：1620mlkg中潮气量：815mlkg小潮气量：68mlkg大潮气量的优点防肺不张获得较大的压力有利氧交换大潮气的缺点ARDS，顺应性气道压增高呼吸机相关肺损伤，（容积伤）进一步恶化通气血流比过度通气,容积伤机理,过渡充气，上皮损害，通透性肺泡破裂，纵膈气肿表面活性物质丢失细胞间牵拉，炎性反应策略低潮气量（68mlkg）潮气量限制性通气（47mlkg）“允许性碳酸血症”,肺保护通气策略,最佳PEEP,优点能纠正进行性肺泡不张能用较低FiO2，获得较理想的PaO2肺泡液体均匀分布在泡壁上，形成薄膜增加静水压，减少渗出,最佳PEEP,静态曲线：低位拐点加2cmH2O动态曲线：低位拐点加4cmH2O策略：一般用510cmH2O，尽量不超过15cmH2O,最佳PEEP,缺点使肺嵌压，阻碍肺毛细血管的通畅对体循环影响，CO回心血量BP支气管，冠脉血流有时出现肺内分流增加肺顺应性继发于过渡膨胀未期：肺泡内积液肺气压伤对肾的水钠储留，上腔V回流,吸/呼比的调整：反比呼吸(PC-IRV）,优点：Ti气体分布更均匀，充分混合Ti气体交换时间延长Te产生PEEPi，有利于肺泡复张Ti，PPlat可以预防气压伤缺点与自主呼吸不协调，要抑制自主呼吸Ti延长，平台时间长，心肺功能影响PEEPi难以监测和调整,PC-IRV对ARDS病人预后的影响,Abel等78例ARDS病人应用PC-IRV,与既往41例比较死亡率从66下降到34Papadakos等30例ARDS病人应用PC-IRV，死亡率仅为10策略：适应延长Ti应用PCIRV，尚需进一步评价,气流模式的选择,减速气流更有益于ARDS吸气早期高气流有益于肺泡复张气道压比恒流高，有益于氧合与生理条件下的气流类似可防止气道压过高,机械通气模式选择,容量控制通气压力预设通气PCVPSVAPRV部分通气支持模式PSVSIMVBiPAP,ARDS的开放策略,控制肺膨胀(SI)叹息（sigh）简易球囊法呼吸机控制法俯卧位通气,ARDS的其他治疗探索,免疫调节血管活性药物表面活性物质持续大流量CVVH,糖皮质激素,糖皮质激素的作用调节SIRS补体激活抑制磷胺酶A2抑制白细胞，血小板粘附多个多中心随机研究表明，糖皮质激素对早期ARDS，感染性休克没有益处ARDS后期应用有待ARDSnet，糖皮质激素多中心前瞻随机对照研究结果,酮康唑,血栓素A2（ThromboxaneA2）肺血管收缩，血小板和中心粒细胞聚集酮康唑是特异性血栓素合成酶抑制剂，减少血栓素A2，LTB4产生Slotman等，71例高危外科病人，酮康唑减少ARDS的发生率（6%vs31%）ARDSnet(1997),多中心随机临床研究表明，酮康唑在死亡率、机械通气时间和肺功能方面并无益处不推荐用于ARDS治疗,血管活性药物,多巴胺、多巴酚丁胺：正性肌力，改善血液动力血DO2CICaO210CICO体表面积CaO21.39HbSaO20.003PaO2血管扩张药：前列腺素PGE1、PGI2、酚妥拉明减轻肺血管痉后肺A高压，肺水肿减轻减轻体循环阻力，左右心前区负荷肺水肿减轻正性肌力作用（），CO扩张外周小A血管,一氧化氮（NO）吸入,NO的作用在多种模型中证实选择性扩张肺动脉，通气良好尤其区域，改善通气/血流比值，改善氧合NO迅速与血红蛋白结合，失活，避免全身血管扩张NO减轻肺水肿，减少中型粒细胞渗透,NO临床研究的结果,作者（年代）病例数安慰组死亡率NO组死亡率,Lundin，19972603845Dellinger，19981773030Michael，1998404555Troncey，19983033.340,NO吸入不推荐作为ARDS的标准治疗,前列环素（PGI2）,由内皮细胞产生的血管调节因子扩张肺血管，降低肺动脉压降低右心后负荷，改善全身氧输送可以与NO，PGE1同时吸入但尚无大宗、前瞻随机对照研究,不推荐作为ARDS的标准治疗,前列腺素E1（PGE1）,PGE1的作用调节中性粒细胞和巨噬细胞的炎症反应抑制血小板聚集扩张肺血管，降低肺动脉压PGE1脂质体的作用脂质体与中心粒细胞CD11受体结合，下调表面受体表达可以与NO，PGE1同时吸入但尚无大宗、前瞻随机对照研究,不推荐作为ARDS的标准治疗,表面活性物质,早期研究推测表面活性物质不足是ARDS的重要发病机理之一多个研究证实ARDS时存在表面活性物质不足和功能不全研究表明表面活性物质对ARDS有重要的作用但还有很多问题尚未解决：如剂型、剂量、给药径路和给药时间等,不推荐作为ARDS的标准治疗,目前正在进行的治疗探索,抗氧化剂：N乙酰半胱氨酸（NAC），谷胱甘肽、VitE、VitC高频通气肾上腺素能受体兴奋剂蛋白酶抑制剂中心粒细胞内皮黏附抑制剂补体抑制剂、弹性蛋白酶抑制剂IL10、布洛酚持续大流量CVVH的作用,影响ARDS预后的因素,原发病的影响：脓毒症，持续低血压和骨髓移植等并发的ARDS预后差；脂肪栓塞和心肺短路引起的ARDS预后较好对治疗的反应：适当的通气支持后，PaO2升高快，幅度大者，预后较好肺外器官衰竭的数目或速度，对ARDS预后的影响：Knaus报道，任何三个脏器功能衰竭持续1周，病死率高达98%肾功能和酸碱状态对预后的影响，ARDS患者机械通气后，如果血pH、HCO-3