医保支付制度改革及其支撑条件

医疗保险支付制度改革及其技术支撑条件,熊先军,主要内容,支付制度是调节医疗保险基金收支平衡可控因素的重要手段,基金收入的影响因素,全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存在影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入）以及财政补助工资和财政补助的增长受经济发展的影响,基金支出的影响因素,不可控因素：人口老龄化、医药科技进步、CPI可控因素：服务行为、保障水平人口老龄化、医药科技进步、CPI以及保障水平等因素均是医疗保险不可调节的，呈刚性增长的可调节的只有医疗服务行为医疗保险调控医疗服务行为的左右作用的手段是支付制度,老龄化,医药科技进步,CPI,保障水平,支付制度,居民收入财政补助,基金收入,基金支出,一、支付制度的基础理论,支付制度就是买卖制度医疗保险支付制度的实质就是保证医药服务需方（医疗保险和病人）与医药服务供方（医疗机构、医生、医药企业）就买卖医药服务（医疗技术劳务服务、医药产品）达成公平交易的政策规定和管理办法,付费,买,卖,医疗保险买卖的特点：服务和支付分离,支付制度的发展,计划经济的报销制医疗保险与医疗供方不存在买卖关系职工与医疗供方直接形成买卖关系,付费,买,卖,报销,支付制度的发展,计划经济向市场过度医疗保险逐步加强对医疗供方的直接监管职工与医疗供方仍然是直接形成买卖关系,付费,买,卖,报销,定点协议监督检查,付费,买,卖,支付制度的发展,市场经济的支付制度保险基金直接结算，服务和支付逐步分离医疗保险和参保人形成需方共同体，与医疗服务供方形成复杂的买卖关系，成为实行各项新的支付制度的基础,遵循市场交易的基本原则,医疗服务交易的五个方面,二、支付制度基本概念的误区,医疗保险支付制度的理论和绝大部分词句来源于西方东西方在文化背景、社会经济制度和医疗保障制度等方面的差异，导致许多关键词语的内涵存在大的差异,混乱的名称,错误的基本理论,概念的内涵,英文及原意,中文及内涵扭曲,预,Fee（费）:Chargeorpaymentforprofessionaladviceorservices,egprivateteachers,doctors,lawyers,surveyors.（为专业性咨询建议或服务所索取或支付的费用，如私人教师、医生、律师、测量员等。）付给医生的服务费用，不包括药品费用英国的按人头付费，是指按居民人头平均计算医师服务费的办法，不是按人头平均计算门诊医药费用的办法,各地付费方式的分析,各地的叫法,实质的内涵,DRGs与买车,分析,按项目付费：按各种零件价格购买装一辆汽车的所有零件，组装后我们得到一部车DRGs：按不同档次的整车价格付费后，我们得到一部车某地DRGs：确定单纯性阑尾炎的病种费用标准（整车价格），某病人治疗后，医疗机构按现行收费标准（零件价格）计算一个“实际费用”，如果实际费用低于“整车价格”，按“整车价格”支付，如果实际费用高于“整车价格”，超出部分医保和医院各自分担,问题,我们买整车时，卖车的会不会按这辆车各种零件的价格计算一个加总费用，与整车价格比较后再向我们要钱？所谓“实际费用”到底是按什么付费方式计算的？,三、支付制度的框架和概念内涵,（一）基本框架,第一：完整系统的预算,要点,制定预算是医疗保险费用支付管理的第一环节，建立健全预算管理办法，是建立完善的支付制度不可或缺的重要内容从国家到地方都要制定医疗保险的各类预算,要点,预算是一个完整的体系，既要有地区总预算，也要有各类分预算对单个医疗机构的总预算是预算控制办法，不是所谓的“总额预付”付费方式，也不是所谓的“费用包干”预算管理是动态过程，不仅包括年初制定预算，还包括在执行过程中的监督和调整，以及年底的预算执行考核和预、决算分析处理,第二：复合的付费方式,住院,门诊,要点,在每个地区、对每个医院都需要采取复合式的付费方式不存在“总额预付”的付费方式不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费单元的方法各种付费方式不是相互取代关系，而是并存关系，要考虑的只是不同的支付制度对哪类医疗服务更为适用,要点,按项目付费存在很多问题，但永远存在，处处存在，是最后的选择各种付费方式的付费标准，实质是对按不同方式划分的服务单元进行定价，即采用哪种付费方式并确定付费标准是一种价格制度是政府行政性定价还是医疗服务供需双方协商定价，这是支付制度改革的根本问题,第三：结算办法,定义,医疗保险基金和参保病人，在医疗服务提供者提供服务后，依据预算办法、付费方式和付费标准，向医药服务提供者拨付资金的办法,内容,事前或事后拨付周转金？结算周期及时结算按月结算检查后结算年度考核后结算监督检查和争议处理,要点,正常的交易心理：出钱的越晚付钱越好，收钱的越早拿到钱越好店大欺客的做法：所谓预付制（包括周转金）、总额预付制，是医疗机构向病人先收押金再看病的变种，只不过是原来向病人收，现在找保险要复合结算办法：固定的结算周期，不定期的检查后结算，年度考核后的尾款结算,（二）协商谈判,协商谈判贯穿于支付的全过程，无论是确定预算、采用哪种付费方式、确定各种付费方式的费用标准、以及结算的具体办法，都应当协商医疗服务需方谈判的主体不是病人，而是医疗保险机构。医药服务供方的谈判主体是多元的协商谈判的双方都应当具有独立的法人地位,四、支付制度与技术支撑条件,（一）基础技术标准,全国统一的医疗保险术语标准全国统一的医药服务分类及代码标准社会保险药品分类与代码行业标准社会保险医疗服务项目分类及代码标准疾病诊断和手术分类代码（ICD-10ICD-9的手术分类代码）参用的医疗服务技术规范出入院标准临床路径,（二）基础数据库,医疗机构数据库医师数据库药品数据库医疗服务项目数据库医用材料数据库特殊病种参保人员数据库-,（三）基本分析技术,常规统计及运行分析医疗服务利用分析药品和医用材料使用监测分析不同付费方式的医药服务监测分析医药技术利用事前审核分析,（四）总额控制的测算技术,2:本地医疗机构基金支出总额测算,3:对单个医疗机构控制总额的测算,说明,（五）不同付费方式的技术要点,按项目付费医疗保险支付管理的基础方式重点是对项目的经济性评价，促进临床选择成本效益好的药品和医疗技术的使用，防止滥用改革的方向是用医保与医药服务提供者通过谈判确定项目方式和价格，取代目前由价格部门一家定价的方式,按病种付费适用于技术成熟的病种一个病种一个价格，与所谓的“实际费用”无关具体到单个患者，在基准病种价格的基础上，考虑年龄、并发症等因素，可以加价，与医疗机构级别、医生级别和使用什么技术无关第一次确定病种基准价，可以按前三年医疗费用的均值测算，基准价的调整应与当地物价指数挂钩，而不是与所谓的“实际费用”挂钩要制定病种临床路径监控医院个项目的成本，而不是项目的收费标准控制出入院标准，防止分解住院,按人头付费英国等实行NHS制度模式的国家，对全科医生技术劳务的付费方式，不包含药品费用按全科医生管理的参保人数确定，按月支付给医生后，参保人看病付一个定额费用后，不再付医疗费（不含药品费）我们目前还没有实施这种付费方式的制度和体制基础实行社会医疗保险制度的国家都没有搞按人头付费,按床日付费适应治疗时间长、治疗方法变化不大的患者，如部分精神病患者、以护理为主的患者日均费用按这类患者前几年的医疗费用测算（药品费用可以包含其中）