xxxxx医院病案管理规定(2012年修订版)

XXXXXX医院病案管理规定(2012年修订版)医疗记录是患者诊疗期间诊断、治疗、护理全过程系统的详细原始记录，具有很高的可靠性和科学性，是医疗工作的基本。近年来，医疗、科研、教育、医疗安全等方面的额外要求使医疗记录工作显得尤为重要。为此，我们医院的医疗记录管理规定修改如下。一、质量管理(a) XXXXX医院医疗记录管理委员会负责医院医疗记录的创建质量，以提高医疗记录的创建和管理水平。(二)医院病历首席检察员负责医院病历书写质量检查，每月向医政科或门诊报告检查结果一次。(三)实行临床科、议政、二级住院医疗记录的质量控制。1、部门责任：(1)住院医师：严格遵守第11、病历书写基本规范、XXX运行病历质量评分标准、XXX终末病历质量评分标准号规定的内容，确保医疗记录的编写及其完整性、科学性、系统性和可信性。医疗记录有缺陷的话，要按照规定的时间和程序修改。学习、新分配、转入、轮回的医生，经过医疗记录书写训练后，应在上级医生的监督、指导下完成医疗记录的制作。(2)主治医生对该组医疗记录的质量要负主要责任。及时审查、修订和签署本条的当前及最终医疗记录。与每周会诊、院长会诊等诊疗活动一起，检查并指导医疗记录的质量。(3)首席医生(副主任)全面负责本组医疗记录的质量，严格调查，彻底评估医疗记录。及时审查、指导、修订并签署本条的当前及最终医疗记录。每月确认10项医疗记录，将检查结果传达给下级医生，发现问题时，及时指导纠正。每月分析该集团的医疗记录质量问题，提出改善方案，监督实施，组织全队做好记录。2、医疗记录室责任：(1)向住院病房提交医疗记录室最终诊疗记录，严格管理，防止丢失。(2)对不完全资料的晚期诊疗记录，有权要求负责医生及时修订，接到末期诊疗记录修订通知的医生应在没有特殊情况下24小时修订，末期诊疗记录应在患者出院后7天内完成。(3)根据检查院最终医疗记录检查结果，负责检查院反馈临床和监督、修订、按期完成医疗记录等工作。(四)严格执行医疗记录的审查、整理、存档、编目、分类、贷款、修改、复印制度。3、医疗服务责任：(1)负责组织和实施我院目前的医疗记录提取、最终医疗记录综合检查工作。(2)每月医疗记录质量检查结果统计摘要、分析检查结果、结果以医疗简报形式呈现给整个医院。(三)负责医院病历质量奖惩体系的建立和实施。(四)定期监督检查、主任、病房义务的履行。(五)负责定期召集病案管理委员，报告和讨论病案管理工作中存在的问题和解决办法。(d)门(紧急)诊断病案质量控制1、首席检查员、部门主管、组长3级管理，2、各部门根据人员情况分为几组，选拔排长，负责对本组医生医疗记录质量的监督检查。3、每月负责理事将提取10份本科诊疗记录、5份处方、3份申请书。4、总检查员负责检查科长挑选的10份鼻内诊疗记录、5份处方、3份申请书，并按照门（急）诊病历书写及评分标准进行评分，并将检查结果报告到门诊室。5、诊所办公室负责向负责部门反馈医疗记录总检查情况，填写反馈表，并在负责董事签字后发送议政和公文。医疗机构“医疗记录管理委员会”的成员讨论有更大缺陷的医疗记录，提出解决方案。二、处罚条例：(a)住院终止医疗记录处罚制度：1、检查员根据XXX终末病历质量评分标准对检查的医疗记录进行分级，并将检查结果报告给了医政科。2、出院晚期医疗记录扣除了乙级诊疗记录、负责护理的医生现金50元、治疗组长现金100元。3、无退末期医疗记录扣除了病级诊疗记录、负责护理的医生现金100韩元、治疗组长现金200韩元。要求重新填写医疗记录。4、由于负责医生，7天内未能及时完成医疗记录存档，进行总检查的最终医疗记录扣除主管医生20元以上现金。5、医生命令当月乙级医疗记录数10%卸任，进行医疗记录书写教育，扣除周奖金，通过医疗记录管理委员会审查合格后，再担任工作。同时，蜂处主任扣除了200韩元现金，治疗组长扣除了100韩元现金。6、本月总检查医疗记录a级比率低于95%，罚款和夸大现金200元。7、住院患者医疗记录管理标准：a级医疗记录得分90分，b级医疗记录得分80-90分，c级医疗记录得分80分。医疗记录a级比率95%。(b)住院患者病历处罚制度：1、议政科负责组织和执行我院现职医疗记录抽签工作，拍摄和保存医疗记录内容中违反医疗记录书写规范的部分。2、当前医疗记录检查范围包括：第一次疾病记录未在8小时内完成。手术记录后24小时未完成。病征记录完成的时间不太合适(住院当天，手术当天经过记录集中检查)。没有3级医生病房经过和记录。没有术前讨论记录。病历陈述者，72小时病书，拒绝患者随身物品等重要医疗文件，患者签名的位置空了，患者没有签名。术前哑、手术知情同意书患者(患者监护人)或手术者没有签名。丙过程记录上级医生未能及时审查，空白签名或其他人签名的人。没有各种检查检查检查文件、麻醉记录、护理记录相关负责人的签名。病历内容有明显的书写错误，上级医生没有及时检查、修改。3、属于以上条款的医疗记录资料必须及时打印、签署。4.现行医疗记录内容中，有任何一项违反医疗记录书写规范的情况，上级医生和治疗组长都不能执行监察任务。上级医生负主要责任，扣除上级医生50元现金。治疗组组长负全责，治疗组组长扣除了100韩元现金。现场检查，处罚结果本院通知。(c)门(紧急)诊断病历处罚系统：1.首席检察官根据文激进费记录书写及评分标准出现了乙激进费记录，向州级医生扣除了20元现金。2、首席检查员根据“门(紧急)诊疗记录填写及评分标准”确认病级诊疗记录，报销医生现金50元，扣除处罚者获得集团总裁现金50元，部门主管现金100元。3、总检查室检查室检查室诊疗记录5件以上乙级诊疗记录，扣除处罚科主任当月现金100元，病级诊疗记录5件以上200元。4、门(急)诊疗记录管理标准：a级诊疗记录得分90分，b级诊疗记录得分80-90分，c级诊疗记录得分80分。医疗记录a