急性心梗后心律失常治疗指南

.,急性心肌梗死后心律失常治疗,烟台海港医院心内科王功军,.,治疗建议的分类,I类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗II类：指有用性或有效性的证据相矛盾和/或存在不同观点的操作或治疗IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效IIb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效III类：指已证实和/或一致公认无用。无效并在有些病例可能有害的操作或治疗,.,心房纤颤,常发生于急性心梗后的24小时之内发生率10%-16%发生率随年龄增长而增加（59岁，4.2%；70岁，16%）接受溶栓治疗后发生率下降,.,易患因素,大面积心肌梗死前壁心肌梗死并发心功能衰竭复杂室性心律失常进行性房室传导阻滞,电解质紊乱心房梗死窦房结动脉受累的下壁心梗低氧血症心包炎,.,房颤与体循环栓塞,阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持续性房颤者：1.7%vs.0.6%50%的栓塞发生于心梗后的第一天90%发生于心梗后的4天内,.,房颤的治疗建议（一）,I类：1.对有严重血流动力学障碍或难治性缺血的病人行电复律。2.快速洋地黄化以降低心室率和改善心脏功能。3.对临床上无左心室功能障碍、支气管痉挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用-受体阻滞剂以降低心室率。4.应给予肝素。,.,房颤的治疗建议（二）,IIa类：若有使用-受体阻滞剂的禁忌症或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或硫氮卓酮。,.,电复律,心室率很快、引起血液动力学障碍时，是即刻行电复律的指征。方法：起始能量100J，无效可逐渐增加至360J。清醒的患者需静脉麻醉。,.,-受体阻滞剂,无心衰及COPD者，-受体阻滞剂是降低心室率最有效的药物。Atenolol：2.0-2.5mg/2min，10-15min内总量10mgMetoprolol：2.5-5.0mg/2-5min，10-15min内总量15mg终止治疗：达到心室率控制；或收缩压100mmHg；或心室率50bmp。,.,洋地黄化,西地兰：8-15ug/kg，总量0.6-1.0mg先给半量，4小时后给剩余的剂量起效时间为1.5-2小时，慢于-受体阻滞剂，,.,需注意的几点情况,AMI在住院期间复发房颤，提示预后较差无依据支持应用抗心律失常药物预防房颤发生尽管AMI时的房颤为一过性，仍需抗凝治疗一过性房颤者无需长期抗心律失常及抗凝治疗，如选择上述治疗，恢复窦律后，用药时间限于6周,.,室性心律失常,心室纤颤：原发性心室纤颤：心梗后的4小时内常见（发生率为3-5%），以后明显减少。发生原发性心室纤颤者的远期预后与未发生者相同。继发性心室纤颤：发生于严重的充血性心力衰竭或心源性休克者。绝大多数发生在心梗后的48小时之内,.,室性心动过速：非持续性：持续时间30秒和/或引起需要立即处理的血液动力学障碍以短阵（2mmol/L,.,室性心动过速的处理原则,只有伴血液动力学障碍的持续性室性心动过速才有治疗指征，最有效的方法为电复律对血液动力学稳定的持续性室性心动过速，可选择药物治疗难治性持续性多形性室速，与心肌缺血未控制和交感神经张力增高有关，应静脉使用-受体阻滞剂、胺碘酮、主动脉囊内反搏和急诊血管再建术。,.,缓慢性心律失常和传导阻滞,窦性心动过缓：见于30-40%AMI患者，特别是下壁心梗者和右冠再灌注时。与迷走神经张力增高有关传导阻滞：AMI者中的发生率：6-14%；预示住院时死亡率增加（早期死亡率），可能与心肌的广泛损伤有关；对远期死亡率的影响不明,.,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,阿托品：对AMI发生后6小时内的窦性心动过缓、溶栓治疗相关的窦缓及低血压的治疗十分有效AMI时应慎用阿托品：迷走张力有提高室颤阈值和防止心梗面积扩展作用用法：初始剂量：0.5mg，逐渐增加剂量至心率达60bpm，最大剂量2.0mg。,.,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,I类：1.有症状的窦性心动过缓（HR50bpm伴低血压、缺血或逸搏性室性心律失常）2.心室停搏3.房室结水平有症状的房室传导阻滞（II度I型或III度伴窄QRS波群的逸搏心律）,.,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,II类：无III类：1.房室结以下的房室传导阻滞（常见为前壁心梗伴宽QRS波群的逸搏心律）2.无症状性窦性心动过缓,.,临时起搏的治疗建议,起搏治疗不能降低与房室传导阻滞或心室内传导阻滞相关的死亡率在有选择的高危病人，起搏治疗能防止低血压、急性心肌缺血、与缓慢性心律失常有关的室性心律失常,.,临时起搏的治疗建议,一、经皮临时起搏：以备用方式用于可能不稳定的患者，目的为预防性和暂时性的I类：1.窦缓（3秒）,.,临时起搏的治疗建议,IIb类：1.任何年龄组的双分支阻滞2.新发或任何年龄组的孤立性右束支阻滞III类：1.I度AVB2.血液动力学正常的II度I型AVB3.加速性室性自主心律4.AMI前存在的束支或分支传导阻滞,.,永久起搏的治疗建议,AMI时临时起搏并不是永久起搏的指征AMI时出现传导障碍者的长期预后不良，主要与心肌损伤程度有关出现传导障碍者因心衰或室性心律失常的死亡风险增加永久起搏的指征与传导阻滞的程度和类型有关，并不取决于症状,.,永久起搏的治疗建议,I类：1.AMI后希氏-浦肯野系统的持续II度房室传导阻滞伴双束支阻滞或完全房室传导阻滞2.一过性高度（II度或III度）房室传导阻滞伴束支阻滞3.任何水平有症状的传导阻滞,.,永久起搏的治疗建议,IIb类：房室结水平的