试验动物许可证核发操作规范

附件三实验动物的使用许可申请书(演示文本)申请单位(盖章):有限公司法定代表人(签字):张申请日期：年月日联系人：李联系电话：受理单位：受理日期：填写说明1 .本申请书的“设施类别”是指中华人民共和国实验动物标准实验动物 环境及设施中规定的“设施分类和技术要求”(例如一般环境、屏障环境、隔离环境等)。2 .同一工作场所不在同一地方的动物实验设施，必须各自取得许可证。3 .新设施需在试车后正式生效前领取许可证。4 .本申请书及以下附件可一并提交，作为完整的申请资料予以受理。(1)所用实验动物，由动物来源部门的实验动物生产许可证复印件和实验动物质量合格证明(二)省级实验动物质量检测机构出具的环境和设施检测报告；(三)其他相关证明材料。5 .用钢笔或电脑填写，笔迹清晰。6 .如果空间不足，可以添加页面。7 .本申请书也适用于增加适用范围。1 .单位基本情况单位名称：有限公司单位地址：城市道路编码的邮政编码：联系方式：联系方式：李法定代表人：张动物设施负责人：杨设施场所：市路号院内大楼侧楼2 .申请项目2.1一般动物实验设施设施类别主要动物实验科目及使用动物品种设施面积(m2)一般环境抗肿瘤实验研究：大鼠、小鼠抗病毒实验研究：大鼠、小鼠免疫实验研究：大鼠、小鼠100m22.2特殊动物实验设施设施类别主要动物实验科目及使用动物品种设施面积(m2)障碍环境1 .放射性动物实验：大鼠2 .感染性动物实验：小鼠3 .化学毒性动物实验：小鼠4 .其他(详情)60 m23 .动物实验设施的保障情况3.1主要人员(包括主要设施管理者、兽医、实验技术人员等)姓名专业技术人员学过的专家学历主要工作杨氏高级考试者药理学本科管理唐实验师动物科学本科管理动物实验李先生实验师动物科学本科动物实验韦实验师实验动物学中等专科学校动物实验林实验者卫生检查中等专科学校动物实验黄实验者卫生检查中等专科学校动物实验3.2主要仪器设备(或标准物质)仪器设备(或标准物质)的名称数量驾驶状况DKT型离心式空调排气扇五台正常普通卧床压力蒸汽灭菌器一辆正常大、鼠饲养笼两辆正常3.3主要规章制度(设施管理、设备保养、人员培训、SOP等)(一)管理制度文件(复印件各一份)1 .申请机构的实验动物管理组织图2 .实验动物管理委员会和伦理委员会设立的文件3 .实验动物管理委员会和伦理委员会工作章程(包括运行记录表)4 .动物实验专业技术人员的基本信息和职责分工5 .动物实验员工培训制度6 .实验动物福利保障制度(措施)7 .动物实验突发事件应急方案和训练记录表8 .动物实验工作的安全管理制度(防止措施)9 .动物实验工作人员的安全保障制度(防护措施)10 .动物实验标准操作规程(SOP )的编制管理制度。(2)关于标准操作规程(复印各1份)。1 .实验动物设施的运行管理和维护SOP (包括操作记录表)2 .实验动物设施的清洁卫生、消毒SOP (包括操作记录表)3 .实验动物饲养管理SOP (包括操作记录表)4 .实验动物设施、饲料、垫子、饮用水质量管理SOP (包括操作记录表)5 .人出入实验动物和动物实验设施SOP (包括出入记录表)6 .实验动物进入实验设施SOP (包括进出记录表)7 .物品进出实验动物设施SOP (包括进出记录表)8 .实验动物捕获，保定SOP (包括操作记录表)9 .动物实验SOP，包括实验动物标志物的分组、给药、采血、麻醉、解剖采访操作程序、方法及其记录表。(1)大鼠抗肿瘤实验SOP(2)小鼠抗病毒实验SOP(3)大鼠免疫实验SOP10 .实验动物疾病隔离SOP (包括操作记录表)11 .实验动物安死术SOP (包括操作记录表)12 .实验动物尸体、废弃物处理SOP (包括操作记录表)。4 .实验动物工作人员培训和健康状况信息一览表工作人员人数管理员人数饲养人数实验人数职工名册序列号姓名学历从事工作(管理/饲养/实验)体检的时间和结果实验动物相关业务训练情况备注类别名称(或主要内容)教育机构名字培训期间(年/月/日)考试/评估结果123456789填写者：填写日期：(注：以上信息必须如实填写，考试、评价结果优良、合格、不合格等)。5 .附件清单(目录)(1) 实验动物生产许可证申请书或实验动物使用许可证申请书 (原件1式3份)。(二)工商营业执照或事业单位法人证书(复印件)(三)管理制度文件(复印件各一份)实验动物管理组织图实验动物管理委员会和伦理委员会设立的文件实验动物管理委员会和伦理委员会工作章程(包括运行记录表)实验动物专业技术人员的基本信息和责任分工实验动物职工培训制度实验动物福利保障制度实验动物突发事件的应急方案和训练记录表实验动物工作安全管理制度(预防措施)实验动物职工安全保障制度(防护措施)标准操作规程(SOP )的编制管理规程(4)标准操作规程(复印各1份)实验动物设施的运行管理和保养SOP (包括操作记录表)实验动物设施的清洁卫生消毒SOP (包括操作记录表)实验动物使用设施、饲料、垫子、饮用水质量控制SOP (包括操作记录表)人进出实验动物设施SOP (包括进出记录表)实验动物进出实验设施SOP (包括进出记录表)物品进出实验动物设施SOP (包括进出记录表)实验动物捕获，保定SOP (包括操作记录表)动物实验SOP，包括实验动物标志物的分组、给药、采血、麻醉、解剖采访操作程序、方法及其记录表。大鼠抗肿瘤实验SOP小鼠抗病毒实验SOP大鼠免疫实验SOP实验动物疾病隔离SOP (包括操作记录表)实验动物安死术SOP (包括操作记录表)实验动物尸体废弃物处理SOP (包括操作记录表)(5)接受相关专业训练(教育)的员工名单(1份)和训练(学历)证明资料(复印件1份)(6)满足规范要求的实验动物场设施(整体)的布局图(复印件1份)，使用的建筑(层次)平面图(复印件1份)和使用的