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文档简介
大咯血,定义,咯血:喉部以下的呼吸道出血。大咯血:24小时咯血量300-600ml以上(1次咯血100ml以上)。1次咯血量达到1500ml时,可发生休克。大咯血病死率35-85%,死亡原因多为血块阻塞气管发生窒息,其次为失血性休克。,病因,病因学:支气管扩张、肺结核、原发性肺癌、肺脓肿、真菌感染及某些寄生虫(肺阿米巴、肺吸虫、肺包虫)和急性传染病(流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病)等。,病理,各种急、慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉管壁,炎症病灶中的肺动脉可闭塞,支气管动脉扩张后破裂。各种病灶坏死形成空洞,周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤,在剧烈咳嗽或改变体位时破裂出血。结核空洞、癌性空洞、真菌空洞,内科药物治疗效果差。肺循环高压,如二尖瓣狭窄致肺静脉淤血、先天性血管畸形或支气管动脉-肺循环瘘(BPS)均是大咯血的病理基础。约30%的大咯血患者合并BPS,常有肺实质发育异常,形成多囊肺。,临床,临床表现:多种多样,支气管扩张为慢性支气管疾患的表现,反复肺部感染、咳嗽、咳脓痰。周围型肺癌可无症状,病变侵犯支气管时有刺激性咳嗽,干咳或少量白色泡沫样痰、痰中带血。临床处理原则:多采用内科治疗。外科手术必须在患者一般情况允许下,病灶局限时进行。急性大咯血死亡率高,国外报告50-100%。,解剖,大部分支气管动脉起源于T4到T7水平的胸主动脉,其中90%源于T5的上缘及T6的下缘。右支气管动脉常见有两支:第1个分支开口于降主动脉侧后方的肋间支气管动脉干,与第3肋间动脉共干。第2个分支源于降主动脉前侧的左右支气管动脉干。常见1支左支气管动脉(76%),起源于降主动脉左前侧壁。2支左支气管动脉(20%)。,解剖,分型:型左支气管动脉2支、右支气管动脉1支(40%)型左支气管动脉1支、右肋间支气管动脉1支(20%)型左支气管动脉2支、右支气管动脉1支和右肋间支气管动脉1支(20%)型左支气管动脉1支、右支气管动脉1支和右肋间支气管动脉1支(10%)欧美白人左右支气管动脉共干(48%),解剖,支气管动脉的多源性:主动脉弓、胸廓内(内乳)动脉、甲状颈干、无名动脉、左侧锁骨下动脉、甲状下动脉、膈下动脉或腹主动脉。常见右侧肋间支气管动脉干发出脊髓前动脉分支。支气管动脉管径起始段1.5mm,进入支气管肺段水平管径约0.5mm。,支气管动脉造影,支气管动脉造影,介入治疗,适应症:1.急性大咯血,内科治疗无效。2.反复大咯血,内科治疗无效。3.手术治疗后又复发。4.拒绝手术治疗。5.隐源性出血,经其他检查无法明确原因和出血部位,要求行支气管动脉造影明确诊断并治疗。,介入治疗,禁忌症:1.对比剂过敏,严重出血倾向,严重心、肝、肾功能衰竭,全身一般情况差,不能平卧。2.支气管动脉与脊髓动脉有吻合支,微导管无法超选。3.严重肺动脉狭窄或闭塞的先天性心脏病。,手术物品,栓塞材料:首选PVA颗粒,永久性的栓塞剂,直径250-750m,直径小于250m的颗粒易造成支气管管壁坏死。明胶海绵是一种有效的临时栓塞剂,缺点是不可视性和可吸收性。一般不选用弹簧圈,闭塞了再次支气管动脉栓塞的通路。支气管动脉瘤首选弹簧圈。如有支气管-肺循环瘘(BPS),应行大颗粒PVA、明胶海绵栓塞剂,避免异位栓塞。如果是支气管动脉-肺静脉瘘会引起严重并发症,应行粗海绵条或大钢圈。导管:Cobra(开口向下),胃左导管(开口向上),猎人头导管H1(头颈部动脉插管),SP微导管(支气管动脉与脊髓动脉或肋间动脉有吻合支)。,方法,Seldinger法穿刺股动脉,置入4F/5F导管,行两侧支气管动脉造影,导管头进入支气管动脉1-2mm,注入对比剂造影。将明胶海绵剪成222mm大小颗粒,先注入,血流速度减慢后,以224mm海绵条栓塞出血血管。术中应明确支气管动脉与脊髓动脉无交通。如脊髓动脉、肋间动脉和支气管动脉有交通,行微导管越过交通支开口,再次造影,避开脊髓动脉。合并支气管动脉瘤时,推注对比剂速度慢,以免造成破裂。,围手术期处理,常规处理:1.密切观察患者肢体感觉及运动情况,尽早发现脊髓损伤2.如有低热、胸骨后烧灼感、吞咽异常、肋间疼痛等对症处理。误栓肋间动脉,纵隔和肋间组织缺血引起。并发症处理:1.短暂胸痛:最常见,发生率24-91%,自愈。超选能避免2.吞咽困难:栓塞食管供血分支,发生率0.7-18.2%,自愈。3.脊髓损伤:最严重的并发症。发生率1.4-6
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