咯血及介入治疗

大咯血,定义,咯血：喉部以下的呼吸道出血。大咯血：24小时咯血量300-600ml以上（1次咯血100ml以上）。1次咯血量达到1500ml时，可发生休克。大咯血病死率35-85%，死亡原因多为血块阻塞气管发生窒息，其次为失血性休克。,病因,病因学：支气管扩张、肺结核、原发性肺癌、肺脓肿、真菌感染及某些寄生虫（肺阿米巴、肺吸虫、肺包虫）和急性传染病（流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病）等。,病理,各种急、慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉管壁，炎症病灶中的肺动脉可闭塞，支气管动脉扩张后破裂。各种病灶坏死形成空洞，周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤，在剧烈咳嗽或改变体位时破裂出血。结核空洞、癌性空洞、真菌空洞，内科药物治疗效果差。肺循环高压，如二尖瓣狭窄致肺静脉淤血、先天性血管畸形或支气管动脉-肺循环瘘（BPS）均是大咯血的病理基础。约30%的大咯血患者合并BPS，常有肺实质发育异常，形成多囊肺。,临床,临床表现：多种多样，支气管扩张为慢性支气管疾患的表现，反复肺部感染、咳嗽、咳脓痰。周围型肺癌可无症状，病变侵犯支气管时有刺激性咳嗽，干咳或少量白色泡沫样痰、痰中带血。临床处理原则：多采用内科治疗。外科手术必须在患者一般情况允许下，病灶局限时进行。急性大咯血死亡率高，国外报告50-100%。,解剖,大部分支气管动脉起源于T4到T7水平的胸主动脉，其中90%源于T5的上缘及T6的下缘。右支气管动脉常见有两支：第1个分支开口于降主动脉侧后方的肋间支气管动脉干，与第3肋间动脉共干。第2个分支源于降主动脉前侧的左右支气管动脉干。常见1支左支气管动脉（76%），起源于降主动脉左前侧壁。2支左支气管动脉（20%）。,解剖,分型:型左支气管动脉2支、右支气管动脉1支（40%）型左支气管动脉1支、右肋间支气管动脉1支（20%）型左支气管动脉2支、右支气管动脉1支和右肋间支气管动脉1支（20%）型左支气管动脉1支、右支气管动脉1支和右肋间支气管动脉1支（10%）欧美白人左右支气管动脉共干（48%）,解剖,支气管动脉的多源性：主动脉弓、胸廓内（内乳）动脉、甲状颈干、无名动脉、左侧锁骨下动脉、甲状下动脉、膈下动脉或腹主动脉。常见右侧肋间支气管动脉干发出脊髓前动脉分支。支气管动脉管径起始段1.5mm，进入支气管肺段水平管径约0.5mm。,支气管动脉造影,支气管动脉造影,介入治疗,适应症：1.急性大咯血，内科治疗无效。2.反复大咯血，内科治疗无效。3.手术治疗后又复发。4.拒绝手术治疗。5.隐源性出血，经其他检查无法明确原因和出血部位，要求行支气管动脉造影明确诊断并治疗。,介入治疗,禁忌症：1.对比剂过敏，严重出血倾向，严重心、肝、肾功能衰竭，全身一般情况差，不能平卧。2.支气管动脉与脊髓动脉有吻合支，微导管无法超选。3.严重肺动脉狭窄或闭塞的先天性心脏病。,手术物品,栓塞材料：首选PVA颗粒，永久性的栓塞剂，直径250-750m，直径小于250m的颗粒易造成支气管管壁坏死。明胶海绵是一种有效的临时栓塞剂，缺点是不可视性和可吸收性。一般不选用弹簧圈，闭塞了再次支气管动脉栓塞的通路。支气管动脉瘤首选弹簧圈。如有支气管-肺循环瘘（BPS），应行大颗粒PVA、明胶海绵栓塞剂，避免异位栓塞。如果是支气管动脉-肺静脉瘘会引起严重并发症，应行粗海绵条或大钢圈。导管：Cobra（开口向下），胃左导管（开口向上），猎人头导管H1（头颈部动脉插管），SP微导管(支气管动脉与脊髓动脉或肋间动脉有吻合支)。,方法,Seldinger法穿刺股动脉，置入4F/5F导管，行两侧支气管动脉造影，导管头进入支气管动脉1-2mm，注入对比剂造影。将明胶海绵剪成222mm大小颗粒，先注入，血流速度减慢后，以224mm海绵条栓塞出血血管。术中应明确支气管动脉与脊髓动脉无交通。如脊髓动脉、肋间动脉和支气管动脉有交通，行微导管越过交通支开口，再次造影，避开脊髓动脉。合并支气管动脉瘤时，推注对比剂速度慢，以免造成破裂。,围手术期处理,常规处理：1.密切观察患者肢体感觉及运动情况，尽早发现脊髓损伤2.如有低热、胸骨后烧灼感、吞咽异常、肋间疼痛等对症处理。误栓肋间动脉，纵隔和肋间组织缺血引起。并发症处理：1.短暂胸痛：最常见，发生率24-91%，自愈。超选能避免2.吞咽困难：栓塞食管供血分支，发生率0.7-18.2%，自愈。3.脊髓损伤：最严重的并发症。发生率1.4-6