高TG作为危险因素的进展与治疗

.,高TG作为危险因素的进展与治疗,上海长海医院内分泌科邹大进,.,主要内容,.,主要内容,.,高TG血症在成人中非常普遍,成人血脂水平研究,高TG(150mg/dL或1.7mmol/L)很普遍，影响50%既往有心血管疾病的成人患者。1,1.NinomiyaJK,ItalienG,CriquiMH,etal.Associationofthemetabolicsyndromewithhistoryofmyocardialinfarctionandstrokeinthethirdnationalhealthandnutritionexaminationsurvey.Circulation,2004,109:42-46.,TG1.7mmol/L,TG1.7mmol/L,.,经他汀治疗LDL-C达标后，仍有大量患者存在高TG,22063例他汀治疗患者LDL-C目标值1.7mmol/L,DYSIS研究,LeiterLA,LundmanP,daSilvaPM,etal.Persistentlipidabnormalitiesinstatin-treatedpatientswithdiabetesmellitusinEuropeandCanada:resultsoftheDyslipidaemiaInternationalStudy.DiabetMed,2011,28:1343-1351.,.,仍有许多他汀单药治疗的2型糖尿病患者TG和HDL-C未达标,他汀单药治疗的糖尿病患者血脂未达标情况,在使用他汀治疗的2型糖尿病患者中，仍有超过40%患者血脂指标未达标,使用他汀治疗的2型糖尿病患者血脂未达标比例,FeherM,GreenerM,MunroN.Persistenthypertriglyceridemiainstatin-treatedpatientswithtype2diabetesmellitus.DiabetesMetabSyndrObes,2013,6:11-5.,.,中国糖尿病患者合并高TG/低HDL-C患病率超过30%,中国糖尿病患者血脂现状,王薇,赵冬,孙佳艺,等.空腹血糖受损新标准对其患病率和缺血性心血管病发病危险的影响.中国内科杂志.2007;46:20-24.,患病率(%),1992-1999年多省市队列数据,.,主要内容,.,脂毒性,1.AdamR.etal.MechanismsofLipotoxicityintheCardiovascularSystem.CurrHypertensRep.2012December;14(6):517-531,.,极高TG可能会增加严重急性胰腺炎的发病率与死亡率,导致胰腺炎的严重高TG的原因1遗传因素：家族性混合高脂血症家族性高甘油三酯血症家族性脂蛋白血症家族性乳糜微粒血症继发因素：未处理/未良好控制的糖尿病酗酒怀孕药物,临床表现290%有腹痛；80%有恶心以及呕吐上腹部或左上腹的剧痛，放射到背部、臀部、下腹部和胸部轻度：坐立不安，发热，上腹部敏感严重：肌卫，肠鸣音减弱，高血压、休克等诊断：血清淀粉酶升高以及脂肪酶升高（3倍正常值）,1.SchererJ.eral.Issuesinhypertriglyceridemicpancreatitis:anupdate.JClinGastroenterol.2014Mar;48(3):195-203.2.Stefanuttic.etal.Severehypertriglyceridemia-relatedacutepancreatitis.TherApherDial.2013Apr;17(2）：130-1373.Deng.Etal.Effectofadmissionhypertriglyceridemiaontheepisodesofsevereacutepancreatitis.WorldJGastroenterol.Jul28,2008;14(28):4558-4561,.,TG水平与胰腺炎的发生率,TG水平对急性胰腺炎风险的影响急性胰腺炎的发生率与TG水平存在着显著的浓度相关性（HR,1.0495%CI,1.02-1.05）TG水平每增加100mg/dl，急性胰腺炎的发生风险增加4%,粗发生率（每1000人年）,TG,MichaelJ.etal.HypertriglyceridemiaandAcutePancreatitis.JAMAInternMed.2013;173(2):162-164,.,高TG是心血管事件的独立危险因素,.,高TG对亚洲人群的影响尤其严重,A.Patel,F.Barzi,K.Jamrozik,T.H.Lam,H.Ueshima,G.Whitlock,etc,SerumTriglyceridesasaRiskFactorforCardiovascularDiseasesintheAsia-PacificRegion,JournalofAmericanHeartAssociation,Circulation2004,110:2678-2686,.,高TG与心血管死亡风险升高显著相关,61项前瞻性研究荟萃分析及系统综述,LiuJ,ZengFF,LiuZM,etal.Effectsofbloodtriglyceridesoncardiovascularandall-causemortality:asystematicreviewandmeta-analysisof61prospectivestudies.LipidsHealthDis,2013,12(1):159.,.,在LDL-C不高的人群中，高TG与冠心病风险显著相关,中国多省份15年随访Cohort研究,LiuJ,WangW,WangM,etal.Impactofdiabetes,hightriglyceridesandlowHDLcholesterolonriskforischemiccardiovasculardiseasevariesbyLDLcholesterollevel:a15-yearfollow-upoftheChineseMulti-provincialCohortStudy.DiabetesResClinPract,2012,96(2):217-24.,.,非空腹高TG是心梗的致病性危险因素,荟萃分析,JrgensenAB,Frikke-SchmidtR,WestAS,etal.Geneticallyelevatednon-fastingtriglyceridesandcalculatedremnantcholesterolascausalriskfactorsformyocardialinfarction.EurHeartJ,2013,34(24):1826-33.,哥本哈根心脏研究127(1):36-44,校正后的相对发病率比,胰腺炎,心血管事件,Christian等研究,.,单纯性TG升高的治疗方案,中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.血脂相关性心血管剩留风险控制的中国专家共识.中华心血管病杂志,2012,40(7):547-553,2011ESC/EAS指南：贝特类药物是治疗严重高TG的I类推荐药物,贝特类与烟酸、标准剂量他汀对TG与HDL-C的疗效对比,.,贝特类显著降低高TG/低HDL-C的患者的大血管风险,荟萃分析,该荟萃分析共纳入6个随机研究（ACCORD，BIP，FIELD，HSS，LOCAT，VAHIT），包括非诺贝特2项，吉非贝齐3项，苯扎贝特1项。总共包含15000多例致动脉粥硬化性血脂异常患者。,p0.0001,p0.0001,p0.0001,JunM,FooteC,LvJ,etal.Effectsoffibratesoncardiovascularoutcomes:asystematicreviewandmeta-analysis.Lancet.2010May29;375(9729):1875-84.,.,FIELD:在力平之单独使用，可以使高TG患者显著获益,FIELD研究,.,非诺贝特有显著的微血管获益,Lancet.2005;366:18491861,FIELD研究,获益独立于血糖(HbA1c)和血压控制或合并症,KeechA,SimesRJ,BarterP,etal.Effectsoflong-termfenofibratetherapyoncardiovasculareventsin9795peoplewithtype2diabetesmellitus(theFIELDstudy):randomisedcontrolledtrial.Lancet.2005Nov26;366(9500):1849-61.,p0.001,p=0.002,p=0.02,.,混合性血脂异常的治疗方案,中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2011年），中华内分泌代谢杂志2012年9月第28卷第9期，700-703,治疗流程,.,非诺贝特联用他汀治疗能够更显著地改善血脂谱,SAFARI研究,随机双盲临床研究，618名患者进入随机化，药物治疗12周,*:p2.2mmol/L)和低HDL-C(1.0mmol/L),9872例没有高TG/低HDL-C6个研究:ACCORD,BIP,FIELD,HHS,LOCAT,VA-HIT,LeeM,SaverJL,TowfighiA,etal.Efficacyoffibratesforcardiovascularriskreductioninpersonswithatherogenicdyslipidemia:ameta-analysis.Atherosclerosis,2011,217(2):492-8.,.,非诺贝特联合他汀治疗高TG/低HDL-C的患者，可以显著地降低心血管风险,ACCORD研究：亚组分析,TG2.3mmol/LHDL-C0.88mmol/L,治疗5年预防1例事件的需治疗人数（NNT）=20,*:p0.05,*,ACCORDStudyGroup,GinsbergHN,ElamMB,etal.Effectsofcombinationlipidtherapyintype2diabetesmellitus.NEnglJMed,2010,362(17):1563-74.,4.7年随访，主要心血管事件发生率(%),.,非诺贝特显著降低糖尿病视网膜发生和进展风险,ACCORD-EYE分支研究,ARR=3.7%NNT=27,p=0.006OR0.6095%CI0.42-0.87,主要终点发生率(%),ACCORDStudyGroup;ACCORDEyeStudyGroup,ChewEY,etal.Effectsofmedicaltherapiesonretinopathyprogressionintype2diabetes.NEnglJMed.2010Jul15;363(3):233-44,.,ACCORD血脂研究1,非诺贝特显著减少蛋白尿,以尿白蛋白/肌酐比值表示mg/g,与既往DAIS/FIELD研究2,3结论一致,ACCORDStudyGroup,GinsbergHN,ElamMB,etal.Effectsofcombinationlipidtherapyintype2diabetesmellitus.NEnglJMed,2010,362(17):1563-74.KeechA,SimesRJ,BarterP,etal.Effectsoflong-termfenofibratetherapyoncardiovasculareventsin9795peoplewithtype2diabetesmellitus(theFIELDstudy):randomisedcontrolledtrial.Lancet.2005Nov26;366(9500):1849-61.AnsquerJC1,FoucherC,RattierS,etal.Fenofibratereducesprogressiontomicroalbuminuriaover3yearsinaplacebo-controlledstudyintype2diabetes:resultsfromtheDiabetesAtherosclerosisInterventionStudy(DAIS).AmJKidneyDis.2005Mar;45(3):485-93.,.,新英格兰医学杂志2012年3月发表的糖尿病视网膜病,.,非诺贝特是唯一有循证证据降低DR风险的降脂药物,糖尿病视网膜病-发表于2012年3月新英格兰医学杂志,AntonettiDA,KleinR,GardnerTW.Diabeticretinopathy.NEnglJMed.2012Mar29;366(13):1227-39.,.,非诺贝特与他汀治疗的安全性荟萃分析,任何不良事件,非诺贝特联合他汀治疗组与他汀单用组相比，不良事件的发生率均无显著差异,药物相关的不良事件,GuoJ,MengF,MaN,etal.Meta-analysisofsafetyofthecoadministrationofstatinwithfenofibrateinpatientswithcombinedhyperlipidemia.AmJCardiol,2012,110:1296-301.,.,在中国，文献检索可知，他汀联合非诺贝特治疗出现肝功能异常和肌病的情况是非常少见的,国内文献检索结果,共37篇文献报道非诺贝特与他汀联用：联用组2303例，他汀组1996,.,国际权威指南推荐在混合性血脂异常患者中贝特类药物与他汀的联合应用,1.GrundySM,CleemanJI,MerzCN,etal.ImplicationsofrecentclinicaltrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIguidelines.Circulation,2004,110(2):227-39.2.NICEclinicalguideline87.Type2diabetes:Themanagementoftype2diabetes.March2010.Availableat:.uk/CG873.CatapanoAL,ReinerZ,DeBackerG,etal.ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemiasTheTaskForceforthemanagementofdyslipidaemiasoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAtherosclerosisSociety(EAS).Atherosclerosis,2011,217(1):3-46.4.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussel:InternationalDiabetesFederation,2012.5.JellingerPS,SmithDA,MehtaAE,etal.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsGuidelinesforManagementofDyslipidemiaandPreventionofAtherosclerosis.EndocrPract,2012,18Suppl1:1-78.,.,推荐高危患者使用他汀当TG2.3mmol/L而HDL-C低，可考虑合用非诺贝特。调脂目标是：LDL-C1.0mmol/L,若TG2.3mmol/L而HDL-C低，可考虑合用非诺贝特。调脂目标为：LDL-C1.0mmol/L,20