河南省二级综合医院评审细则

附件河南省二级综合医院执行审查细则(试行)河南省卫生厅2012年12月31日说明一、根据国务院医疗机构管理条例、卫生部医疗机构基本标准（试行）和河南省医疗机构管理办法等有关规定制定本细则，用于二级综合医院的执行审查。二、本细则以1000分满分。 评分为800分以上为合格，不足800分为不合格。三、标记为“的评价项目为个别拒绝项目，完全满足要求后继续审查。 任意一个个别否决项目不合格的情况下，作为审查不合格。目录一、床位的设置以下是床位的设置方法二、课程的设置以下三、人员配置以后，人员配置方式不同四、设备布置五、医疗管理以后，医疗管理上的医疗管理。(一)医疗质量管理组织体系”(二)临床课的质量管理(三)医疗技术水平”六、护理管理以后，护理管理(一)护理管理组织”(二)优质的护理措施”(三)护理人力资源管理(四)临床护理质量管理”(5)手术室护理质量管理”七、医术管理医术管理(一)临床实验室管理”(二)临床输血管理”(三)医学影像科管理”(四)病理科管理”八、医院感染管理”(一)医院感染管理组织的建设”(二)专职人员的继续教育”(三)规章制度和作业计划”(四)日常监测工作”(5)消毒药、一次性、医疗器械、物品等的管理(六)执行手卫生规范”(7)主要部分的住院感受控制”(8)多药耐药菌医院感染控制”(9)医疗从业人员的职业安全管理”(十)重点部门的建设和管理”九、医院的建筑管理”十、物流保障以后，物流保障十一、财务管理以后，财务管理十二、法制建设法制建设河南省二级综合医院执行审查细则(试行)审查项目审核内容和权重分数审查要点和方法得分一、床的规模医院的床位数-一百张现场确认床位数与申报床位数是否一致。床被一百张单项否决了二、科目的设置1 .临床课：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、感染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻咽喉科、口腔科可合并学科，皮肤科可并入内科或外科。 如果附近有感染病医院的话，根据当地的医疗机构设置规划，不能设立感染科。检查医院科的设置、人员登记等情况，科室设置不完善或者设置不符合规定者个别否决。2 .临床课独立设置。30关于临床科是否有独立设置的病房，需要重症监护科和急诊科进行调查。各科不独立扣分十分。3、医疗技术科：至少有药剂科(药学部门)、检查科、放射科、手术室、病理科、血库、理疗科、消毒供应中心、病案室。 医疗技术科的设置符合规定和要求。现场看医疗技术科的设置、人员情况。 科学不完善，不能满足临床需要被个别否决。与合格的技术服务机构签订病理委托协议的，不得设立病理科。4 .按照卫生行政部门核定的诊疗科目执行。检查实际开设的诊疗科目和诊疗活动是否与认可登记的诊疗科目一致。以不符合要求的单项予以否决。按照医疗机构管理条例的规定命名课名。10看科目的招牌和资料。 在每个地方不当地扣五分。6 .按外科病床计算，每2530张病床设置手术室的重症医学科病床的设置占总床位数的2%8%。10现场检查病房的手术室数和ICU床位数。 不符合要求的东西就分不开。三、人员配备1 .每张床至少配备0.88名卫生工程师。床位和员工人数比率1:1.3查阅人员名单，统计卫生技术人员人数和员工人数。未达成比例单项否决。2、病房护士与病房床之比0.4:1，ICU、CCU、RICU护士与监护床之比达到2.53:1，NICU、PICU护士与监护床之比达到1.51.8:1医院护士总数达到卫生技术人员之比50%调查人员名单，统计护士人数。未达成比例单项否决。3 .临床上必须科学领导人具有副高以上的作用，科三级医师合理组成，专业人才形成阶梯队，医师配备数量符合科床数量。20调查科学科领导的专业素质。 每个必备科副高职以上医生减分5分。核查科三级医生的配置情况，不合理扣除五分。4 .使用符合申请科目的技术人员从事诊疗活动。10检查医务人员医师资格证、医师执业证、护士执业证等。每发现一个人就有五分违反。5 .特殊岗位人员应取得相应岗位培训合格证书。 如大型医疗设备、急救急救、消毒供应、HIV初筛实验室等。10检查有关人员的资质和证书每人发现不合规定就扣除五分四、设备配置1 .基本设备：氧气装置呼吸器自动洗胃机电动吸引器心脏除颤器心电监视器多功能急救床手术床无影灯麻醉器妇科检查床洗涤车生产床监视器新生儿保温箱裂纹灯椅涡轮齿钻机银汞混合器必备手术器械显微镜离心机恒温水箱分析天秤钾钠氯分析仪尿分析仪超声波冻结liser-parance slier调味盘洗衣机x线机器盘空气消毒器高压蒸汽灭菌设备低温灭菌设施除热源和热源监视设备常水、温水、纯水制水设备、净化过滤系统。现场查看设备，抽取设备清单，购买票据、设备卡、设备文件等。 使用先进设备需要基本功能。基本设备(功能)被个别否决了。2 .大型医疗器械和作业人员的手续完善20看大型医用设备配置许可证和大型医用设备上岗人员合格证。 新医院需要调查。证明书缺一个就扣十分。3 .具备适合申请设置科目的专业医疗器械、设备。10在现场看。 缺少或不满足要求是分不开的4 .病房各床单位设施符合二级综合医院标准。10在现场看。 不符合要求就分不开。5 .可以开展传染病网络的直接报道。现场查看有关网络直接报告的建设情况。 不合单项否决。6 .具备良好的信息化管理系统。10检查信息化系统(如HIS、LIS、PACS和EMR )是否可以运行。 每次展开加上两分。五、医疗管理(1)医疗质量管理组织体系1 .建立医院质量管理责任体系，院长为医疗质量和安全管理第一责任人制定医疗质量和安全管理和持续改进计划和方案，明确医院、科各级质量管理岗位职责。10检查在否定期开展活动，对医疗、护理、医疗技术、输血、药品、病案等部门进行质量教育，提出监督、检查、持续改善意见。 查阅相关文件和记录。调查临床血液、医院感染管理、药事和药物治疗学、护理等管理委员会组织。调查医疗安全管理的持续改进方案。每项扣两分。2、建立质量管理组织，定期研究医疗质量和安全管理问题，支持医院决策。10查看医疗质量和安全管理委员会的组织文件和院长的检查记录、会议记录、活动记录。无组织扣除5分，无活动记录5分3、医疗科、护理部、质量管理科、医院感染管理科(办公室)、门诊办公室等职能部门实施医疗质量管理和安全管理和持续改进方案，负责指导、检查、审查和评价工作，按原样记录、定期分析，及时反馈，实行整改。10调查实施意见，实施记录、监督报告、分析报告等每个缺陷减去2分实施无记录按钮5分。4 .加强“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗规范和指南。10调查医务人员的“三基”培训计划实施组织实施情况和记录、效果评价等有计划不执行记录按钮五分的各项不规范减一分。5、认真落实医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制。10检查临床医师医疗核心制度掌握情况的随机任职医师有5人以上(新医院10人以上)，调查了核心制度的掌握、执行情况。检查执行病历5份以上(新设医院不检查)一份或一个人不及格减一分。6 .建立病案质量控制体系，执行组织健全的卫生部病历书写基本规范、电子病历基本规范的规定。10检查案件质量管理委员会名单、医疗文件检查、奖惩制度。每个缺陷减一分。(2)临床课的质量控制1 .实行患者病情评估制度，按照诊疗规范制定诊疗计划，定期进行评估改善。10至少检查手术、非手术科各1个病房。调查制度和执行情况。查病历，查看诊疗计划、疗效评价和诊疗方案，进行定期评价，根据患者病情的变化和评价结果，查看是否适时调整诊疗方案(不能新建医院)。每项扣一分2、加强病历监测和医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量。10诊疗质量及治疗安全性、及时性、有效性、合理性检查诊断迟缓、反复检查、有无不合理检查。 检查疑难病例、死亡病例、术前讨论、交替记录。 检查治疗方案是否合理使用科学、昂贵的消耗品和贵重的药品。不符合要求就分不开3 .实行三级医师责任制，加强医疗质量管理。10现场调查病历，检查三级医生诊室的记录(新建医院必须检查)。一个不及格是一分4 .根据抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法正确合理使用抗菌药物。10检验抗菌药物管理制度。随机抽取病历，检查抗菌药物临床应用的合理性(新建医院不检查)。每次发现缺陷就减两分。5 .按照卫生部医疗机构手术分级管理办法（试行）和临床工艺要求，手术科实行手术医师资格认可管理、重大手术报告审查制度。10调查手术资格的准入、等级管理、重大手术报告审查制度和执行情况调查病历，检查相关制度的执行情况(新设医院也不检查)。无手术等级管理方案不审3分，重大手术不审5分。6、加强围手术期质量控制，特别是术前探讨、手术适应证、手术风险评估、手术安全检查、操作规范、术后观察和并发症的预防处理、医疗沟通制度的执行等。10检查病历中围手术期的质量控制和医务人员沟通制度的实行情况，重点检查术前讨论和术后记录的内容。 检查病历术前、术中、术后各项质量控制情况，重点检查术前诊断、手术适应证、术前检查、术式变更及时通告、术后监护等执行情况