宫腔镜诊治规范

.【临床指南】妇科宫腔镜诊治规范 宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。一、宫腔镜检查术的适应证及禁忌证(一)适应证可疑宫腔内的病变，均为宫腔镜检查的适应证。1、异常子宫出血 2、宫腔内占位性病变 3、宫内节育器异常及宫内异物4、不孕、不育 5、宫腔粘连 6、子宫畸形 7、宫腔影像学检查异常8、宫腔镜术后相关评估 9、阴道排液和（或）幼女阴道异物 10、子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检 （二）禁忌证1、绝对禁忌：无 2、相对禁忌：(1)体温37.5：(2)子宫活跃性大量出血、重度贫血：(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症：(4)近期发生子宫穿孔；（5宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张：(6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗：(7)严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。二、宮腔镜手术的适应证及禁忌证（一)适应证1、久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望 2、子宫内膜息肉 3、影响宫腔形态的子宫肌瘤 4、宫腔粘连 5、子宫畸形 6、宫腔内异物 7、与妊娠相关的宫腔病变 8、子宫内膜异常增生9、幼女阴道异物。（二）禁忌证与宫腔镜检查术相同。三、术前评估(一)宫腔镜检查1、排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。2、血尿常规、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、1-UV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。3、心电图 4、根据病情酌情增加相关辅助检查 (.二）宫腔镜手术1、 完成上述宫腔镜检查项目。2、辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五项等。3、胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。四、麻醉1、宫颈管黏膜表面麻醉：适用于宫腔镜检查或宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术。2、静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。3、硬膜外或区域阻滞麻醉：适用于各类宫腔镜手术，特别是子宫腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径4cm的1型和型黏膜下肌瘤等。4、全身麻醉：主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。五、术前预处理（视手术需要酌情选择）1、子宫内膜预处理：(1)药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用23个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜：（2)机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者慎用)。2、子宫肌瘤预处理：对于肌瘤直径4crn的1型和型黏膜下肌瘤及肌壁间内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRH-a治疗23个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。六、手术时机选择1、手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。2、术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。七、术前准备1、病情告知与知情同意。2、宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇400pg阴道后穹隆放置，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。3、术前禁食6h以上。八、宮腔镜手术基本要求1、体位：非头低位的膀胱截石位。2、测宫腔深度与扩张宫颈：探针探测宫腔深度并记录，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10-12号。3、膨宫与灌流：使用宫腔镜膨宫与灌流系统，宫腔内压力设置为80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或患者平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道内空气：术中记录灌流液出入量，并计算灌流液吸收量。 根据能源系统选择灌流液种类。宫腔镜单极电系统多选用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液：宫腔镜双极电系统多选用生理盐水。九、宫腔镜手术基本操作1、机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组织、中隔组织进行分离与剪切。2、电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用于宫腔内占位病变切除或粘连，需要注意切割速度和深度。3、电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。4、输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝（美蓝）通液，评估输卵管通畅情况。十、常见手术技能与技巧1、子宫内膜活检术：在宫腔镜直视下评估宫腔形态及宫和（或）宫颈管病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检组织的大小。2、子宫内膜息肉切除术：根据息肉形态、大小及根蒂部位，选择切除方法：对于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还应注意保护病变周围正常内膜。3、子宫内膜切除或去除术：以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。一般自宫底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及其下方23mm的肌肉组织，切除或凝固范围终止于宫颈内口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深度，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽量减少内膜残留。4、子宫肌瘤切除术：实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评肌瘤类型，按照不同类型肌瘤实施手术(1)0型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出的肌瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出：对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴道的肌瘤在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。（2）I型及型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后切除之；术嘲可通过使用缩宫常、水分离等方法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动：对于不能突向宫腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进臂二次手术。(3)突向宫腔的肌壁间肌瘤：对于可实施宫腔镜切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原则参照1型及型黏膜下肌瘤。建议手术中使用B超监护，以提高手术安全性。5、子宫中隔切除术：子富不全中隔切除或分离时，应自中隔组织的尖端开始，左右交替至中隔基底部位，作用电极的切割或分离方向应沿中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织：当切割或分离至子宫底部时，应注意辨别中隔与子宫底肌层组织的分界，在切除或分离中隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织，以免出血或穿孔发生。完全中隔切除或分离时，自宫颈内口水平向宫底方向分离或切除，方法与不全中隔相同。宫颈部分中隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。隔相同。宫颈部分中隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。中隔子宫畸形是子宫的形态学异常，建议酌情选择B超监护和（或）联合腹腔镜手术。6、宫腔粘连分离术：依据粘连类型、粘连范围酌情选择分离方法。膜性粘连可以用微型剪刀分离：肌性粘连多以针状电极或环状电极分离，分离术中应分清子宫腔的解剖学形态，操作应沿宫腔中线向两侧进行，注意子宫腔的对称性。特别强调手术中对正常子宫内膜的保护。宫腔粘连分离时，可根据粘连程度酌情选用B超和（或）腹腔镜监护，以提高手术疗效与安全性。7、宫腔异物取出或切除术：(1)宫内节育器：宫内节育器残留、嵌顿或被粘连组织包裹时，应在宫腔镜直视下进行分离直到其完全显露，再以异物钳取出：对于残留肌壁间的节育器，酌情联合B超定位并按上述方法分离取出。(2)妊娠组织残留：依据残留组织类型及残留部位，酌情选择针状或环状电极进行分离或切除。术中注意对正常子宫内膜的保护：处理宫角部的残留组织时应把握深度，避免子宫穿孔；剖宫产瘢痕处妊娠物（突向子宫腔内切除应酌情经药物治疗和（或）子宫血管阻断后施术，术中酌情选择B超或联合腹腔镜手术。8、宫腔镜输卵管间质部插管术：在宫腔镜直视下放置输卵管导管并注入亚甲蓝通液，可作为输卵管通畅度评估与输卵管梗阻治疗的方法之一。9、宫颈管赘生物切除术：对宫颈管内赘生物如息肉、肌瘤及炎性病变切除或宫颈管内膜活检等。十一、术中监测1、生命体征：包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及心电监护等。2、灌流介质：计算灌流液入量和出量的差值（进入患者体内的灌流液量)，如该差值1000ml，应严密观察生命体征改变，警惕灌流液过量吸收综合征发生：当灌流液入量和出量差值达到2000ml，应注意生命体征变化，尽快结束手术。3、血清电解质：灌流液出入量差值1000ml时，酌情测定血清电解质变化。4、B超监护：可提示宫腔手术切割范围及深度，防止子吁宫穿孔。5、联合腹腔镜手术：对复杂的宫腔内手术、子宫畸形；子宫穿孔风险大及腹腔内病变需同时诊断与治疗时，酌情选择。十二、术后处理1、观察生命体征，适时下床活动。2、有阴道出血时，酌情选用缩宫素及止血药物。3、合理使用抗生素。4、酌情选择预防宫腔粘连的方法。5、酌情使用促进或抑制内膜生长的药物。十三、宫腔镜手术并发症防治1、出血：宫腔镜手术中出血的主要原因是对子宫内膜下方肌层组织破坏过深。出血的高危因素包括子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。减少出血的对策包括术前药物预处理（缩宫素及止血药物的应用）、宫腔球囊压迫、联合腹腔镜监护及预防性子宫动脉阻断等。处理方案应依据出血量、出血部位、范围和手术种类确定。2、子宫穿孔：引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小及施术者经验不足等。(1)临床表现：官腔塌陷，视线不清：B超声像图见子宫周围游离液体，或大量灌流液进入腹腔：宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜：4如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面：作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。（2）处理：首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案。无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生素、观察：穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。(3)预防：加强宫颈预处理、避免暴力扩宫：酌情联合B超或腹腔镜手术：培训与提高术者手术技巧：酌情使用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。3、灌流液过量吸收综合征：宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内，当超过人体吸收阈值时，可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床表现，包括心率缓慢，血压升高或降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。(1)诱因：宫内高压、灌流介质大量吸收等。(2)处理原则：吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒，处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。特别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠量=(正常血钠值一测得血钠值)52%x体质量（kg)。开始补给量按照计算总量的1/3或1/2补给，根据患者神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清Na+、K+、Cl-水平的变化决定后续补给量。切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的危险。(3)预防：宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收；保持宫腔压力100mmHg或平均动脉压：控制灌流液差值在10002000ml：回避免对子宫肌壁破坏过深。4、气体栓塞：手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。气体栓塞发病突然，进展快，早期症状如呼气末PC02下降、心动过缓、P02下降，心前区闻及大水轮音等：继之血流阻力增加、心输出量减少，出现发绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。(1)处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭：同时，输入生理盐水促进血液循环，放置中心静脉导管，监测心肺动脉压。(2)预防：避免头低臀高体位：手术前排空注水管内气体：进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤：回加强术中监护与急救处理。5、感染：严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手术：术后酌情使用抗生素预防感染。6、治疗失败与复发：治疗失败或症状复发可酌情选择后续治疗，包括二次宫腔镜手术、药物或子宫切除手术。特别强调宫腔镜手术为治疗子宫疾病的保守性手术，术前应充分履行知情同意义务，切忌违反患者意愿强制施术。十四、宫腔镜手术分级(一)一级手术1、宫腔镜检查术 2、宫腔镜定位活检(二)二级手术1、0型黏膜下肌瘤、直径3cm的1型黏膜下肌瘤切除术 2、子宫内膜息肉切除术