病情观察及危重病人的抢救

1,病情观察及危重病人,的抢救和护理,第十五章,2,（一）生命体征的观察：T、P、R、BP（二）中心静脉压：正常值：5-12cmH2O小于2-5cmH2O：右心房充盈不佳或血容量不足大于15-20cmH2O：右心功能不良,3,（三）意识状态的观察1、意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。2、意识障碍：是指个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,4,意识障碍根据程度可分：（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。（2）意识模糊（3）昏睡（4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷深昏迷3、格拉斯哥昏迷评分法意识正常15分；浅昏迷7分；深昏迷3分,5,（四）瞳孔的观察正常的瞳孔：圆形、双侧等圆等大、居中、边缘整齐、直径25mm、对光反射双侧相等且灵敏。,6,1、瞳孔的大小与对称性双侧瞳孔：直径5mm（散大）见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态单侧瞳孔：缩小或扩大、固定：见于同侧颅内病变致小脑幕裂孔疝发生,7,2、形态：椭圆形并散大见于青光眼不规则形见于虹膜粘连3、对光反应：迟钝、消失见于病情危重或深昏迷病人,8,五、一般情况营养状态,1.根据皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况2.检测体重的变化营养状态的分类：良好中等不良,9,营养状态异常,1营养不良：1）消瘦：体重减轻至低于正常的10%2）恶病质：极度消瘦者2营养过度：1）外源性肥胖：为摄入过多热量所致2）内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致,10,Cushing综合症,11,12,13,苦笑,面容与表情,14,面色青灰,颧红,15,16,卧位,1、根据病人的活动能力,2、根据卧位的平衡性,主动卧位被动卧位被迫卧位,稳定卧位不稳定卧位,17,（1）主动卧位：病人身体活动自如，体位可随意改变。轻症患者,18,（2）被动卧位：病人自身无变换卧位的能力，躺在被安置的卧位。极度衰弱、昏迷、瘫痪患者,19,（3）被迫卧位：由于疾病的影响或治疗的需要所被迫采取的卧位。如:哮喘发作时-端坐位,20,姿势与步态,21,22,23,紫绀,皮肤与黏膜,24,水痘,湿疹,25,痈,疖,26,坏疽,丹毒,27,静脉曲张,28,呼吸困难,颈项强直,29,30,重度水肿,31,消瘦,佝偻病,危重患者的支持性护理密切观察生命体征,根据病情的动态变化及时测量与记录,如出现呼吸与心跳骤停要立即通知医生积极配合抢救以免贻误抢救时机,保持呼吸道通畅,昏迷患者应采取仰卧位头侧向一边,及时吸出呼吸道分泌物与清理呕吐物防止窒息,确保患者安全,防止坠床,防止咬伤舌,防止刺激,防止坠床,对意识障碍如谵妄或昏迷的患者应使用床档保护具等以保证安全,防止咬伤舌,牙关紧闭抽搐的患者可用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌,防止刺激,室内光线宜暗工作人员动作要轻避免因外界刺激而引起抽搐,加强临床护理,眼睛护理口腔护理皮肤护理肢体护理,眼睑不能自行闭合的患者可涂眼药膏或盖凡士林纱布以保护角膜,避免因眨眼少角膜干燥引发溃疡、结膜炎,保持口腔卫生防止口腔并发症的发生,病情允许时定期为患者行床上擦浴，预防皮肤感染,病情许可时，可每日23次为患者作肢体的伸屈、内旋、外展等被动活动，并作按摩,以促进血液循环，增加肌肉张力，恢复功能，预防静脉血栓的形成,补充营养及水分,鼓励患者进食，以补充机体消耗需要帮助自理缺陷的患者进食对不能经口进食者，可给予鼻饲或静脉高营养对体液不足的患者应补充足够的水分，以维持体液平衡,排便、排尿的护理,协助患者大小便如发生尿潴留可采取诱导排尿的方法以减轻患者的痛苦，必要时导尿,如留置导尿者，要保持引流通畅防止泌尿系统感染,便秘者可给予缓泻药物或灌肠大小便失禁者，做好皮肤护理防止局部并发症发生,保持引流管通畅,危重患者身上常置有多种引流管如导尿管、胃肠减压管、伤口引流管等应妥善固定，安全放置确保引流通畅,43,三、危重病人的抢救危重病人的特点：病情重而复杂、变化快、随时可发生生命危险,44,一、抢救工作的组织管理1、立即指定抢救负责人，组成抢救小组2、制定抢救方案3、制定抢救护理计划4、做好查对工作和抢救记录5、安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论,45,6、抢救室内应备有完善的抢救器械和药物严格执行“五定”：定数量、定位置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修急救物品完好率100%7、抢救用物使用后，及时清理、归位并补充，保持整齐清洁8、做好交接班工作,46,二、常用抢救设备：1、抢救室2、抢救床3、抢救车4、急救器械,47,抢救设备,抢救室抢救床抢救车抢救器械,48,抢救室,病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内室内光线充足，安静、整洁、宽敞,49,50,51,抢救床,以能升降的活动床为佳，另备木版一块，作心脏按压时使用。,52,抢救车,抢救车内放以下物品急救药品无菌物品其它用物,53,54,55,急救药品,常用的急救药品有：中枢兴奋药尼可刹米（可拉明）洛贝林（山梗菜碱）、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。,56,无菌物品,如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。,57,其它用物,其它用物消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。,58,抢救器械,供氧装置吸痰器,59,心电监护仪呼吸机,除颤器,60,呼吸机洗胃机,61,简易呼吸器,注射泵,62,胸外心脏按压机,第三节洗胃法,（gastriclavage）,是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引等作用原理，将大量溶液灌入胃腔反复冲洗的方法。,定义,65,1、解毒：服毒6h内洗胃效果最好2、减轻胃粘膜水肿3、为某些手术或检查作准备,一、目的,66,二、评估1、病人中毒的情况：毒物种类、量、时间、途径、有无禁忌禁忌症：强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及胃穿孔不宜洗胃：上消化道溃疡、癌症患者,67,三、计划1、用物准备：洗胃液（根据毒物性质备拮抗性溶液）量：1000020000ml温度：25382、病人准备3、环境准备,68,三、实施（一）操作步骤素质要求口服催吐法四准备核对，协助病人坐位病人自饮洗胃液饮液500ml/次刺激、呕吐反复进行至吐出液清、无味洗胃完毕协助病人漱口、洗脸、更衣整理床单位，清理用物洗手、记录灌洗液名称、量洗出液量、色、味、性质病人反应,69,注意事项1、用于服毒量少的清醒合作者2、洗胃液温度过高则血管扩张，促进毒物吸收；过低可导致胃痉挛,70,素质要求漏斗胃管洗胃四准备核对，病人取左侧卧位或平卧、头偏一侧经口或鼻插管插入深度5560cm漏斗低于胃部，抽吸抬高漏斗、注液抬高3050cm注液300500ml洗胃完毕，拔管整理床单位，清理用物洗手、记录,71,注意事项1、利用虹吸作用，反复引出胃内液体至洗净2、每次灌入量和洗出量基本相等，否则易致胃潴留,72,素质要求电动吸引器洗胃四准备核对，病人取合适体位经口、鼻插管，固定连接洗胃液装置开电动吸引器、吸尽胃内容物负压吸引装置关闭吸引器，开放冲洗液开电动吸引器，吸出液体洗毕、拔管整理洗手、记录,73,注意事项1、利用负压吸引作用，迅速清除毒物2、吸引器负压宜保持在13.3kpa，过高易损伤胃黏膜。,74,素质要求全自动洗胃机洗胃四准备核对插洗胃管洗胃机接电源三管分别连接按手吸键吸出胃内容物按自动洗胃调节洗胃液量洗胃完毕拔管，清洗机器3个管停机整理洗手，记录,75,1、利用电磁泵作为动力源，通过自控电路控制，使电磁阈自动转换、冲洗和吸胃内容物的动作。2、洗胃机药管口必须始终浸没于洗胃液面下。,注意事项,3、发生食物堵管，可交替按手冲和手吸键反复冲洗，将胃内残留物吸出。,77,4、洗胃并发症5、洗胃并发症征象：病人感腹痛、洗出血性液、出现休克现象6、幽门梗阻病人洗胃，宜饭后46小时或空腹进行记录潴留量，了解梗阻程度胃内潴留=洗出量灌入量,简易呼吸器（simplerespirator）,适用于呼吸机前的临时抢救及救护车上使用。,简易呼吸器装置,呼吸囊呼吸活瓣面罩衔接管,操作步骤及要点,备齐用物，携至床边，核对床号、姓名患者去枕仰卧，取下活动的义齿解开领口与腰带清除呼吸道的分泌物或呕吐物使气道通畅,将四头带置于患者头下，使头后仰，护士托起患者下颌，扣紧面罩，固定充分打开气道挤压呼吸囊，1620次/min，反复、有规律地进行,挤压时空气自气囊进入肺部放松时，肺部气体经活瓣排出一次挤压有5001000ml空气入肺若患者有自主呼吸，挤压应与患者呼吸同步以免影响患者自主呼吸,根据病情需要，连接呼吸机或氧气简易呼吸器使用完毕应做好消毒处理，避免交叉感染,人工呼吸机,人工呼吸机是一种将气体送入呼吸道的机械装置。用于心肺复苏后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。,常用的呼吸机有不同种类和型号，如定压型、定容型、混合型等它们的构造、工作原理各不相同。,使用前应检查机器有无