感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例 2015IEppt课件

.,感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例及2015ESCIE管理指南,复旦大学附属华山医院北院急重症医学科王娟,.,病史介绍：,1.患者，男，57岁；2.因“昏迷1小时”120送入院，测血糖2.7mmol/L3.入院时神志已转清，查体：GCS：15分，HR:58bpmSPO2：68%,BP：116/80mmHg，T：36.8，两肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心律齐，双下肢水肿；4.既往史：有慢阻肺、胸腔积液、心功能不全病史，否认糖尿病及高血压病史；5.辅检：11月7日肺部CT检查示：左肺上叶舌段及下叶前段慢性炎症可能，两肺肺气肿，肺内散在多发肺大泡，两肺胸腔积液，右肺陈旧性炎症，左肾萎缩改变。,.,11月7日,.,6.实验室检查：血常规WBC:31.73X109/L,N：92%，PCT：2.79ng/mlALT:557U/LAST:1296U/L总胆：32.3结胆14.2白蛋白27.9g/L肌酐：209umoL/L。粪OB：3+。D-D二聚体：6.16FEUmg/L，PT:24.2sAPTT:40.9sFDP:26.1INR:2.03血气：PH:7.261PCO2：55.5mmHgPO2：86.25mmHgBE:-2.0HCO3：21.8心标：TNT:0.108MYO:350.9BNP35000pg/mL入院后予以高糖静推，血糖渐正常平稳，有发热。7.血培养（-）痰培养（-）尿培养（-）呼吸道九联.乙肝.丙肝.甲状腺功能均正常,.,诊治经过：,11月8日心超示：右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约26mm25mm,右室侧壁一枚约16mm18mm，右心尖一枚约20mm13mm，其内部回声不均匀。右房顶一枚随血流有一定活动性，右室两枚团块较固定。,.,11月8日心超：右房室明显增大，室间隔塌陷，右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约26mm25mm,右室侧壁一枚约16mm18mm，右心尖一枚约20mm13mm，其内部回声不均匀。右房顶一枚随血流有一定活动性，右室两枚团块较固定。连续多普勒据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为55mmHg。肺动脉无明显增宽。下腔静脉增宽为22mm，随呼吸运动内径变化减弱，下腔静脉内血流淤滞。,.,诊断考虑：脓毒血症，感染性心内膜炎，上血，AECOPD，MODS（心肝肾肺）予以BIPAP无创呼吸机辅助通气感染科心内科呼吸科会诊美罗培南1.0q12h+万古霉素0.5q12h抗感染四周其他治疗：禁食水、抑酸、止血、化痰、平喘、雾化、脱水、维持水电解质平衡等治疗,.,诊治经过,11月17日晚21:30患者突发气急，氧饱和度下降，左肺呼吸音低，予以急查胸部CTA提示：右下肺动脉主干及分支内可见充盈缺损，管腔狭窄，约50%，右下肺各基底段分支不同程度狭窄、闭塞，主肺动脉及左右肺动脉主干未见明显狭窄及扩张。右心房内可见充盈缺损。急查血气pH：7.455，PaCO2:55mmHg,paO2:70mmHg，BE:13.9HCO3:36.7D-D：7.74。诊断为：肺栓塞。因患者上血故治疗仅以中性治疗，予以克赛半支皮下注射。,.,.,11.13右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约22mm21mm（较前减小）,右室侧壁一枚约20mm16mm（与前相仿），右心尖一枚约14mm11mm（较前明显减小）11月20日心超示：右房室无明显增大，右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约17mm11mm（较前减小）,右室侧壁一枚约14mm9mm（较前减小），右心尖未见明显异常回声，团块均无明显活动度。右房室多枚中等回声团块附着，较前缩小左室整体收缩活动减弱11月28日心超示：右房室无明显增大，右房室内中等回声团块消失。肺动脉血流图未见异常。下腔静脉不增宽，随呼吸运动内径变化存在。5.心包腔内见无回声区：左室后壁后方约3mm。诊断结论：左室整体收缩活动减弱极少量心包积液右房室内中等回声团块消失（较前好转）,.,11.13右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约22mm21mm（较前减小）,右室侧壁一枚约20mm16mm（与前相仿），右心尖一枚约14mm11mm（较前明显减小）,.,11.28,.,.,右侧心脏IE,右侧心脏IE多累及三尖瓣，少数累及肺动脉瓣。多由静脉注射麻醉药或由起搏器感染所致，金葡菌常见。临床表现常见为持续发热、菌血症及多发肺菌栓。可有三尖瓣关闭不全的杂音，此收缩期杂音短促且轻，很柔和，易与呼吸性噪声混淆或被误认为血流性杂音。胸部X线表现为两肺多发性结节状或片段状浸润，可引起胸腔积液。肺脓肿或坏死性肺炎还可导致脓气胸。超声心动图检查:可检出瓣膜上和起搏器电极导线上的赘生物。死因主要为肺动脉瓣关闭不全和由反复发作的感染性肺动脉栓塞引起的呼吸窘迫综合症、不能控制的血流感染、严重右心衰竭和左侧瓣膜同时受累。单纯右侧心脏IE若及早诊断，早期应用抗生素或手术治疗，及时处理并发症，则预后良好。,.,感染性心内膜炎的管理2015ESCIE管理指南,.,感染性心内膜炎(IE),IE定义,是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成,形成过程受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用,.,IE流行病学,男女比例2:1女性患者预后差接受瓣膜置换术的概率相对小死亡率居高不下，仍高达16-25%合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40-75%，晚期为20-25%,年发病率约3-10/10万人风湿性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者上升医源性获得性IE更为常见因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加,.,感染性心内膜炎的微生物分布：G+占80%以上,ICE=InternationalCollaborationonEndocarditis;CoNS=coagulase-negativestaphylococci.FowlerVGJr,MiroJM,HoenB,etal.Staphylococcusaureusendocarditis:aconsequenceofmedicalprogress.JAMA.2005;293:3012-3021.,金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌牛链球菌其他链球菌肠球菌其他培养阴性,病原菌学变化葡萄球菌位居首位,链球菌已退至第二位,其次为肠球菌,IE流行病学,.,1.强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。2.首次推荐建设包含多学科团队（心内科医生、心脏外科医生、感染科医生等）的转诊中心用于IE的管理。3.对特定情况下IE管理的更新，包括ICU中、IE合并癌症及消耗性（非细菌性）IE患者的诊疗建议等情况的管理。4.强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合,仍强调只对高危人群进行抗生素预防。5.对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。,2015ESCIE管理指南,highlight,.,2015ESCIE诊断,1.临床特点临床症状千差万别，复杂多样90的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性症状85的患者存在心脏杂音25的患者诊断时合并有栓塞存在发热和栓塞的任何患者均应考虑IE的可能老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型，这部分患者和其他高危人群（冠心病或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除IE或避免延误诊断,.,诊断,2.实验室检查可反映败血症的严重程度但并不能诊断IE某些实验室检查可用于IE患者手术评分系统的相关的危险分层包括胆红素，肌酐，血小板计数等,.,诊断,3.影像学检查TTE在IE的诊断、治疗中均起着关键作用TOE在术前和术中均起重要作用IE检查还应包括诸如多层螺旋CT，MRI，18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET/计算机断层扫描（CT）或其他成像技术,BruunNE,HabibG,ThunyF,SogaardP.Cardiacimagingininfectiousendocarditis.EurHeartJ2014;35:624632.,18F-FDGPET/CT在IE诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反应,.,诊断,4.微生物诊断血培养阳性IE血培养阴性IE5.IE组织学诊断病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是IE诊断的金标准手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类,.,诊断,确诊符合2条主要标准符合1条主要标准和3条次要标准符合5条次要标准疑似诊断符合1条主要标准和1条次要标准符合3条次要标准,.,IE预防,.,IE预防,1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属推荐术前30-60分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人2g/儿童50mg/kg口服或静滴头孢唑啉或头孢曲松，成人1g/儿童50mg/kg静滴头孢氨苄，成人2g/儿童50mg/kgi.v过敏者选用克林霉素，成人600mg/儿童20mg/kg口服或静滴不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物,抗菌药物的选择,.,IE预防,2.非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗3.心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即开始，如果术程延长，应重复应用至术后48小时停止4.不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物5.医源性感染性心内膜炎约占所有IE病例的30%，尽管不推荐在侵入操作前常规应用抗菌药物，但操作过程中的无菌原则还是有助于降低医源性IE,抗菌药物的选择,.,心内膜炎团队,1.需要心内膜炎团队处理的患者类型复杂性IE患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经系统并发症或先天性心脏病非复杂性IE患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可转入治疗中心,ESC专家组强烈建议组建专业化团队在治疗中心对IE患者进行治疗,.,心内膜炎团队,2.治疗中心的要求可为患者随时进行检查，TTE、TOE、CT、MRI、核素显像可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂性IE患者治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内、心外、麻醉、感染及微生物领域专家，如有可能，还应包括瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及神经外科手术及介入设备,.,心内膜炎团队,3.心内膜炎团队的任务应定期进行病例讨论、术前讨论，并制定相应随访计划根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的类型、疗程及随访方式参加国际国内学术交流，公布中心的发病情况及死亡情况，并参与医疗质量改进及患者教育定期进行门诊随访,.,心内膜炎团队,.,2015ESCIE抗生素治疗原则,关键在于清除赘生物中病原微生物，IE的致病微生物以G+菌为主，随着耐药率的增加，治疗时需关注耐药G+菌。1.应选择杀菌型，并对生物被膜具有较大穿透性的抗生素。2.联合应用两种具有协同作用的抗菌药物。3.大剂量，使感染部位达到有效浓度。4.静脉给药。5.长疗程：一般为4-6周，人工瓣6-8周或更长。抗菌治疗：杀菌、早期、大量、长程,.,抗菌治疗,口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗,.,抗菌治疗,口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗,.,抗菌治疗,葡萄球菌IE抗菌治疗,.,抗菌治疗,葡萄球菌IE抗菌治疗,.,抗菌治疗,葡萄球菌IE抗菌治疗,.,抗菌治疗,血培养阴性IE抗菌治疗,.,抗菌治疗,急性重症IE初始经验性抗菌治疗,.,抗菌治疗,环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素作用机制：通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细菌细胞壁肽聚糖的生物合成，改变细胞质膜的性质通过破坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而达到杀菌的目的细菌对达托霉素产生耐药性可能会比较困难,达托霉素,.,抗菌治疗：达托vs万古,.,1.LiuC,etal.ClinInfectDis.2011Feb1;52(3):e18-55.2.GouldFK,etal.JAntimicrobChemother.2012Feb;67(2):269-89.3.JonathanA.T.Sandoe1*etal,JAntimicrobChemother2015;70:325359,.,合并症处理：IE手术时限和指征,.,合并症处理：NS并发症管理,如存在心脏手术的指征，即使已发生TIA或无症状血栓，仍建议立即手术（I，B）如颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或破裂，建议行神经外科手术或血管内治疗（I，C)新发颅内出血，手术一般应推迟至少1月（IIa，B）发生卒中后，存在心衰、未控制的感染、脓肿或持续性高血栓栓塞风险的患者，一旦患者苏醒或经头颅CT或MRI排除存在颅内出血后应立即手术（IIa，B）对于存在神经外科症状的IE患者，应考虑到颅内感染性动脉瘤的可能，建议行CT、MRI血管造影辅助诊断。对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排除颅内动脉瘤者，建议行血管造影（IIa，B）,.,特殊IE:右心IE,出现以下几种情况则考虑手术治疗（IIa，C）在合适的抗菌药物治疗之后仍然无法根除微生物，或者菌血症仍持续，超过7天反复出现肺栓塞，瓣膜赘生物20mm，不管是否合并右心衰继发于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿剂治疗效果较差,主要见于药物滥用者，金葡菌常见,.,特殊IE：I