中医内科学——关格(已完成).ppt

关格,1了解关格的概念及定义。2明确关格的病因病理及病变部位。3熟悉关格的诊断及鉴别诊断。4了解关格的预后。,目的要求：,小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，小便不通与呕吐不止并见名曰关格。属于内科危重证，多由水肿、癃闭、淋证等病证发展而来。乃因脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴所致。,一、概述,（一）病因病机：1、水肿、淋证、癃闭等病证，反复发作，迁延日久，脾肾阴阳衰惫。2、上述病证基础上感受外邪或劳倦内伤（饮食不节、忧思、酒色）脾肾阴阳加速衰减。脾阳亏损，肾阳衰微，气不行水，阳不化水，水阻气滞，三焦通道不利，浊毒内蕴，壅塞三焦，清气不得升，浊阴不得降所致。3、中毒、严重感染、休克、出血热、败血症等邪毒太盛，壅滞三焦，浊毒不得下降反升。,二、病因病机,1阴阳互根，肾阳亏虚，阳损及阴，肝肾阴虚，肝阳偏亢，虚风内动。如耗尽真阴，则阴阳离决。2水湿内蕴，化为痰浊，上犯蒙蔽心窍，或痰蕴化热，痰热内陷心包，进而正不胜邪，气脱阳亡。3湿浊遏阻，进一步加重脾肾阳虚，及至肾阳衰败，正虚不复，内闭外脱，阴竭阳亡。,（二）病机转化：,病理：脾肾衰败，浊毒内盛病位：脾、胃、肾、膀胱、三焦；涉及心、肝。病性：本虚标实，虚实并见，寒热错杂。预后：积极治疗或配合透析，可带病延年。,1、病史：水肿、淋证、癃闭等病史。或中毒、瘟疫等2、临床表现：尿少甚则尿闭，恶心呕吐。小便不通在前，继之出现呕吐。3、体征：面色萎黄，或有浮肿4、实验室检查：肾功能不全，电解质紊乱。5、与现代医学有关疾病：慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭,三、诊断,6、鉴别诊断：（1）走哺：呕吐伴有大小便不通为主要症状的疾病。因呕吐不禁而致大小便不通利。病位在肠。治疗得当，预后一般较好。相似于西医的肠梗阻。（2）癃闭：排尿困难，尿量减少，甚则点滴全无的疾病。不伴呕吐。但癃闭可发展为关格。（3）水肿：当有浮肿、尿少、恶心表现时类似关格，但以浮肿为主，如反复发作不愈，可发展为关格，是因果关系。,（一）辩证1、扼证候特征：小便不通与呕吐并见，尿闭在先，呕吐继之；兼症复杂；病情危重。2、辨病情进展阶段：（1）正虚邪实，湿浊困聚：（2）肾元衰竭，浊邪壅闭：（3）五脏衰败，诸症叠出：3、辨浊邪所犯、所化：（1）浊邪犯中焦（2）浊邪泛上焦（3）浊邪犯下焦4、辨虚损脏腑：,邪从寒湿化浊郁而热化,四、辩证论治,1、原则：治本当缓，治标当急2、方法：治本缓补，阴阳兼顾，刚柔相济。长期调理。治标祛浊，方法有三：（1）芳香化浊；（2）和胃降浊；（3）通腑泄浊。3、配合其它疗法：（1）灌肠疗法：大黄灌肠液保留灌肠。（2）针灸疗法：针刺中脘、内关、足三里。耳针：刺膀胱、内分泌。艾灸：气海、天枢。4、注意：祛邪,（二）治疗：,1脾肾亏虚，湿热内蕴：症状：小便短少色黄，面色晦滞，腰酸膝软，倦怠乏力，不思纳食，晨起恶心，时有呕吐，头痛，夜寐不安，苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。分析：脾肾亏虚，湿浊内停，郁而化热，湿热蕴结。治法：健脾益肾，清热化浊方药：无比山药丸合黄连温胆汤加减：,（三）分证论治,症状：小便不利、短少、色清，水肿腰以下为甚，面色晦滞无华，纳呆腹胀，脘痞恶心，呕吐清涎，畏寒怕冷，四肢欠温，腹泻或大便稀溏，舌淡胖有齿印，苔白滑，脉沉细或濡细。分析：脾肾阳亏，水湿不化，寒湿内蕴治法：温补脾肾，化湿降浊方药：温脾汤合吴茱萸汤加减：,2脾肾阳虚，寒湿内蕴,症状：小便短少或无尿，呕恶频作，口舌咽干，头晕头痛，目眩，腰膝酸软，手足搐搦，舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，脉弦细数。分析：肝肾阴虚，气化不足，浊邪内结。治法：滋补肝肾，柔肝息风方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤加减：,3肝肾阴虚，肝风内动,症状：小便短少，甚则无尿，胸闷、心悸或心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床，或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗，四肢欠温，痰涎壅盛，苔白滑腻，脉沉缓。分析：肾阳虚衰，痰浊内盛，蒙闭心窍治法：豁痰降浊，辛温开窍。方药：涤痰汤合苏合香丸。加减：,4肾病及心，邪陷心包：,1、预防关键：积极治疗水肿、淋证、癃闭等（高血压、糖尿病、痛风等）等病。2、在调摄方面：（1）饮食调摄：优质低蛋白质饮食，适当增加糖的摄入量，保证蔬菜、水果的摄入。（2）注意保暖和个人卫生（3）坚持不懈中药治疗。（4）禁用损害肾功能的药物。不长期使用木通、川朴、汗防己等。,五、预防与调摄,六、回顾与展望,应用祛浊法治疗尿毒症,男性，36岁，南海大沥人。1996年9月入院。主诉：水肿，尿少半年，加重并恶心呕吐2周。现病史：半年前出现水肿，尿短少色黄，皮疹，疲倦乏力，纳差，脱发，低热，关节疼痛，在当地医院及民间草药医治疗，未愈，并日渐加重。2周前诸症加重，高度浮肿，尿量极少，并出现恶心呕吐，口苦口粘腻口干不欲饮。舌红苔黄白厚腻，脉濡数。检查：肾功能：BUN:27mmol/L,Cr:480umol/L，CO2:8mmol/L。,七、病例讨论,关格：小便不通与呕吐并见的病证。特征：先有小便不通，后见呕吐。病情较重。病位：脾、肾、胃、膀胱、肝、心病因病机：脾肾衰败，浊