急性缺血性卒中溶-栓治疗ppt课件

拯救大脑争分夺秒,宜昌市第二人民医院神经内科郑永强,1,（急性缺血性卒中静脉溶栓治疗）,1,.,脑卒中概述如何尽量减少静脉溶栓的院内延误如何个体化选择溶栓适应症患者静脉溶栓的操作和管理脑血管病的介入治疗,2,目录,5/1/2020,2,.,脑卒中概述如何尽量减少静脉溶栓的院内延误如何个体化选择溶栓适应症患者静脉溶栓的操作和管理脑血管病的介入治疗,2,目录,5/1/2020,3,.,最后的岁月，轮椅上的列宁。这是列宁去世前由无名氏拍的最后两张照片之一。那时他已数度中风，由他亲爱的妹妹玛丽亚乌亚诺娃护理,不幸罹患中风的名人,4,.,2006年1月4日，以色列总理沙龙因严重中风被送往医院，在完成了两次脑部手术后被转进重症监护病房。4月11日，以色列司法部宣布，总理沙龙因中风昏迷已经“永久无法履行职能”。沙龙，这位半生戎马的政治巨人从此永久地告别了中东政治舞台,不幸罹患中风的名人,5,.,2009年9月30日凌晨，因为脑中风的赵本山，被送入上海华山医院紧急抢救。经过手术治疗，赵本山目前恢复良好,不幸罹患中风的名人,6,.,在我国，每12秒钟就有1位中风新发患者，每21秒钟就有1人死于中风中风已成为我国第一大致残和致死疾病,脑中风是人类健康的“第一杀手”！,7,.,脑血管疾病(CerebrovascularDisease，CVD)是指由各种原因导致的脑血管性疾病的总称脑卒中(Stroke)，俗称“中风”，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循环障碍而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中,概念,5/1/2020,8,.,脑卒中分类,缺血性脑梗死脑卒中（中风）脑出血出血性蛛网膜下腔出血,5/1/2020,9,.,缺血性卒中发病率高,缺血性脑卒中的发病率高于出血性脑卒中，占脑卒中总数的70%。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡,5/1/2020,10,.,5/1/2020,11,.,蛛网膜下腔出血,5/1/2020,12,.,5/1/2020,13,.,卒中是目前导致人类死亡的第二位原因卒中是中国第一致死原因我国卒中发病率120-180/10万人口，患病率400-700/10万，年死亡率为80-140/10万人口，每年死亡病例150万50%70%的存活者遗留瘫痪/失语等严重残疾，给社会42(12):3651-3654.中国医学前沿杂志（电子版）,2011,3(3):1-3.,每年有250万人新发卒中每年有160万人死于卒中现存脑卒中患者700余万,卒中致残率高达75%卒中复发率超过30%卒中治疗费用约400亿元/年,5/1/2020,16,.,我国静脉溶栓率低,5/1/2020,17,.,我国静脉溶栓率低,5/1/2020,18,.,脑卒中概述如何尽量减少静脉溶栓的院内延误如何个体化选择溶栓适应症患者静脉溶栓的操作和管理脑血管病的介入治疗,2,目录,5/1/2020,19,.,何谓溶栓治疗？,所谓溶栓治疗就是使用溶栓药物，使血栓溶解，达到血管再通的目的，从而使受阻的血管灌流区域的脑组织重新获得血氧供应，缩小脑梗死面积，降低致残率、死亡率。目前主要使用溶栓药物是阿替普酶,5/1/2020,20,.,半暗带学说,21,.,22,.,SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.,研究者基于NINDS-rtPA2个部分试验结果进行联合转归分析绘制成小人图，结果发现3h内使用爱通立每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差。由此可以看出，获益与风险的人数是32比3，相当于获益是风险的10倍,发病3h内使用爱通立，其获益是风险的10倍,23,.,静脉溶栓现状：不容乐观,整体有效率30-45%国外占所有缺血性卒中的3-5%我国约为1.9%,3,5/1/2020,24,.,25,.,我国卒中溶栓率低下主要原因,1.公众对中风的认识不足，不能及时发现中风征兆2.患者到达医院的时间太晚，错过了溶栓时间窗3.基层医院不具备溶栓治疗的条件,5/1/2020,26,.,院外延误3小时到院比例22-31%加强溶栓相关公众教育改进院前医疗急救系统加强主动宣传,影响溶栓治疗实施的因素,5/1/2020,27,.,2h内到院患者溶栓率：美国70%，中国9%（18.2%是由于患者或家属拒绝）绿色通道团队建设签字制度,5,影响溶栓治疗实施的因素,院内延误,5/1/2020,28,.,29,.,不同时间窗静脉溶栓患者获益比,时间就是脑细胞,5/1/2020,30,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,.,DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后患者到达急诊至使用rt-PA时间-Doortoneedletime,DNT我国115min,DNT60min为7%（美国27%）DNT60min院内病死率及sICH显著降低,36,.,入院到溶栓治疗时间60分钟,到达急诊医师初始评估通知卒中治,读CT及实验室检查报告完成,CT扫描完成,符合溶栓指征患者给予静脉溶栓,的疑似卒（包括病史，疗小组（包,中患者,实验室检查，括神经病学,NIHSS评分）专家）,简化流程，抓紧“决胜60分”,5/1/2020,37,.,卒中静脉溶栓标准化流程的时间管理目标,5/1/2020,38,.,卒中绿色通道流程的时间管理目标,5/1/2020,39,.,分诊登记患者信息挂号分诊院前急救系统将患者直接送至医师诊室与急诊护士交接接诊护士开通静脉采血、快速手指血糖生命体征体重估计临床评估病史用药史和过敏史发病时目击者发病时间或最后看起来正常时间既往史,临床评估NIHSS神经科查体实验室PT/APTT,血常规,肾功能、电解质其他影像室去除监护搬运患者至CT检查床CT扫描从CT室回诊室重症监护溶栓药物准备下tPA医嘱计算tPA记录准备tPA静脉给予tPA,60分钟内需要完成的工作-明确人员职责，各部门工作平行进行,5/1/2020,40,.,简化流程,CT室,重症监护室或急诊抢救室,急救医生向急诊医生汇报病史,神经系统体征检查,抽血化验，建立静脉通道,同时进行,卒中单元/病房,导管室,MR室,5/1/2020,41,.,TARGET-STROKE：,AHA/ASA在2010年开展了TARGET：STROKE项目旨在缩短急性缺血性卒中患者DNT时间观察此项目开展前（2003-2009）和开展后（2010-2013）各指标的变化,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,42,.,12345678911,.EMS院前通知.快速分诊并通知卒中小组.卒中小组集合.247通道进行卒中专家评估.实习生纳入卒中小组.快速脑影像检查.快速实验室检查.建立tPA治疗方案.tPA预混合,卒中小组集合,急诊储备tPA,快速分诊并通知卒中小组,缩短3.5min,缩短4.3min,缩短8.1min,多变量分析,62%使用率P=0.03,69%使用率,0.急诊储备tPA1.提高DNT时间的反馈,P=0.008,显著缩短DNT的策略,63%使用率P=0.018,43,.,每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟,缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标,P=0.011,1种策略,11种策略,TARGET-STROKE,44,.,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,45,.,静脉溶栓医院标准化治疗流程,46,.,绿色通道从医院层面协调各相关学科及部门的关系：急诊科、放射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科等快速反应团队NICU病室主任、主治医师、总住院医师、急诊神经内科医师、研究生、NICU护士,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,47,.,备床保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收住NICU备药NICU病区备rt-PA50mg、20mg各一支,1,5,急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程,5/1/2020,48,.,急诊医生迅速识别缺血性卒中采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等）诊断卒中:排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等处理需要立即干预的情况：ABCs,-进入绿色通道，通知卒中团队（小于10分钟）,溶栓前急诊处理,49,.,总住院医生、急诊医生神经系统检查：NIHSS评分所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能电解质、心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等陪同患者完成急诊CT并阅片，评估溶栓适应症及禁忌症判断可能的病因：栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？,溶栓前急诊处理,-根据已知临床资料做出溶栓决定（小于40分钟）,50,.,脑卒中概述如何尽量减少静脉溶栓的院内延误如何个体化选择溶栓适应症患者静脉溶栓的操作和管理,2,目录,5/1/2020,51,.,表1：3h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证,缺血性脑卒中溶栓指征,适应证：1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现1.7或PT15S12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等)13血糖1/3大脑半球),53,.,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)1轻型卒中或症状快速改善的卒中2妊娠3痫性发作后出现的神经功能损害症状4近2周内有大型外科手术或严重外伤5近3周内有胃肠或泌尿系统出血6近3个月内有心肌梗死史,相对禁忌证,54,.,表2：3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证,相对禁忌证(在表1基础上另行补充如下)：1年龄80岁2严重卒中(NIHSS评分25分)3口服抗凝药(不考虑INR水平)4有糖尿病和缺血性卒中病史,55,.,rt-PA溶栓3h以内禁忌症,颅内出血史需考虑既往出血体积、部位、时间微出血非溶栓禁忌颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤80岁安全且同样有效严重脑卒中(NIHSS评分25分)获益不明确口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何INR110mmHg(两次间隔至少10分钟）可以谨慎地降压拉贝洛尔10-20mgiv尼卡地平5mg/hiv乌拉地尔25mgiv(100mg+NS30ml泵入）硝普钠（舒张压140mmHg),实施溶栓,72,.,24小时内绝对卧床24小时内避免插胃管、动脉内测压管用药30分钟内尽量避免插尿管避免使用含糖或低张液体如有脱水应纠正,3,9,实施溶栓,5/1/2020,73,.,rt-PA用法：,rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注其中10在最初1min内静脉推注，其余持续lh静脉滴注,随配随用，避免剧烈摇晃盐水冲管,实施溶栓,74,.,尿激酶使用方法：,尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者同rt-PA,4,1,5/1/2020,75,实施溶栓,.,溶栓开始后血压管理：,给予溶栓药物后至少最初24h内维持BP180/105mmHg141-150mmHg范围的收缩压具有更加良好的预后监测血压：最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后1次/h，直至24h,实施溶栓,76,.,溶栓神经功能评估：定期进行神经功能评估第1h内30min1次以后1次/h，直至24h注意神志、瞳孔、肌力、括约肌等如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐、癫痫，应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查,5/1/2020,77,实施溶栓,.,实施溶栓,78,.,79,.,症状性颅内出血（sICH）,定义：溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加4分，影像显示脑出血发生率：6%左右危险因素：超时间窗、术前血压偏高、心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄70岁、脑白质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗栓药物等,并发症的处理,80,.,81,.,应立即停止溶栓，并行头颅CT检查复查血常规及凝血功能、合血配血输注冷沉淀（或新鲜冰冻血浆）及血小板，应用EACA止血控制血压神经外科会诊、血液科会诊如属于无症状性，或小灶出血性梗死，无需特殊干预,sICH的处理,82,.,系统性出血胃肠道5%、泌尿道4%、皮下1%、