精神分裂症下医学幻灯片

慢性患者病程多迁延、常残留阳性症状及情感症状包括抑郁及自杀。阴性症状和认知功能受损可能是主要临床表现。治疗策略： 进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法 加强随访，以随时掌握病情变化，调整治疗 治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地。 坚持进行家庭教育,治疗策略4慢性患者,定义：过去5年对3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物（三种中至少有两种化学结构是不同的）；足量足疗程治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不良反应；或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者。形成因素：患者因素、疾病本身（如合并躯体情况、共患其他疾病、拒医拒药）、社会环境和医生因素,治疗策略5难治患者,治疗策略：重点审查治疗依从性，消除影响因素重新审查诊断，进一步了解患者既往用药史，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。疗程一般不少于25年,治疗策略5难治患者,一旦确诊，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，首选一线药物，单一、足量、足疗程、个体化经一线、二线用药后疗效仍不满意，考虑合并两种化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用逐渐加到有效推荐量；定期评价疗效以调整治疗密切观察药物不良反应，积极处理全程治疗,用药原则,腹侧被盖区（A10）投射到伏隔核、杏仁核、边缘系统和新皮层，此区DA功能亢进与阳性症状有关投射至前额皮层，与阴性症状、认知损害有关 中脑黑质（ A9 ）投射到纹状体，与机体的运动功能有关，与典型药物产生的EPS、TD有关结节漏斗下丘脑漏斗和垂体中后部，与神经内分泌功能关系密切，是典型药物产生泌乳素水平增高的原因,中枢DA通路与症状和药物副作用,阳性症状幻觉妄想思维瓦解,阴性症状情感迟钝言语减少意志减退快感缺失,阳性症状与皮质下多巴胺功能增强有关阴性症状与前额叶多巴胺功能降低有关,主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂其他药理作用包括对1、2肾上腺素能受体、毒蕈碱能M1受体、组胺H1受体等的阻断作用临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效，对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切,典型抗精神病药物药理,急慢性精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想性障碍其他精神障碍伴发的精神病性症状和行为障碍如抑郁障碍、谵妄、痴呆的幻觉/妄想/行为障碍某些人格障碍、儿童精神障碍的行为障碍边缘性人格；抽动障碍、Tourette综合征等长效抗精神病药适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者,典型抗精神病药的治疗适应症,氯丙嗪低效价D2受体拮抗剂，多受体作用。急性期有效治疗剂量为300600mg/d。常用剂量为400mg/d，明显的抗精神病效果兼明显的镇静作用。适用于阳性症状为主的患者。注射或口服控制兴奋、激越疗效比较满意。主要的不良反应有过度镇静，中枢和外周的抗胆碱能样作用，明显的心血管反应和致痉挛作用等 奋乃静高效价D2受体拮抗剂，临床有效剂量为2060mg/d，锥体外系不良反应多见，对躯体器官系统影响较小。小剂量具有抗焦虑作用,常用的典型抗精神病药的特点,氟哌啶醇（Haloperidol）1958年合成的第一个丁酰苯类高效价抗精神病药，目前对D2受体选择性最强、最纯的阻断剂。对阳性症状疗效肯定。肌肉注射对兴奋、激越、躁狂症状及行为障碍效果较好有效治疗剂量为620mg/d，维持治疗量以26mg/d为宜主要的不良反应为锥体外系不良反应。对躯体器官系统影响较小。但可引发心脏传导阻滞，有猝死病例报告,常用的典型抗精神病药的特点,舒必利主要作用于边缘DA系统，对纹状体DA受体作用较弱，临床引发EPS作用较其他典型抗精神病药物较低，治疗阳性症状的剂量可高于1000mg/d低剂量200600mg/d有一定抗焦虑抑郁作用；静脉滴注舒必利200600mg/d，连续12周，有较好的缓解紧张症的疗效，对伴发抑郁症状的精神分裂症可选用不良反应为失眠、烦躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血症，可有心电图改变和一过性GPT升高,常用的典型抗精神病药的特点,长效典型抗精神病药物,常用的长效剂有哌普噻嗪棕榈酸酯50200mg/m（肌注）氟奋乃静癸酸酯12.550mg/23w（肌注）氟哌啶醇癸酸酯50100mg/2w（肌注）五氟利多2080mg/w（口服） 长效抗精神病药物的疗效、不良反应与母药相同，适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症的维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者,一、药物作用于黑质-纹状体DA通路可引发EPS静坐不能：发生率约41%，多发生在治疗的前5天内；震颤：静止性的，多在四肢、口舌急性肌张力障碍：10%发生在药物治疗开始数小时内，90%发生在开始3天之内。药源性帕金森综合征：通常在治疗开始530天内，在药物减量或停用前可持续存在迟发运动障碍（TD）处理：抗帕金森药（抗胆碱能药如安坦、东莨菪碱）治疗有效注意：避免预防性使用抗胆碱能药（可能加重TD、产生抗 胆碱能药中毒危险、损害记忆）WPA共识声明,典型抗精神病药物的缺陷,二、药物作用丘脑-垂体-结节漏斗系统引发催乳素水平升高致溢乳、闭经、性功能障碍等不良反应三、药物作用于脑内胆碱能M1受体、H1受体及1、2、等受体而引发抗胆碱能多种不良反应以及体重增加，过度镇静，和心血管等不良反应。四、药物作用为半抗原，可引发多种特异质型不良反应，包括过敏反应、血象变化，甚至猝死等。五、超量中毒容易致死,典型抗精神病药物的缺陷,六、疗效局限性约30%患者的阳性症状未能得到控制；阴性症状、情感症状、认知损害疗效不肯定。七、上述不良反应带来的局限性继发阴性、抑郁症状和认知功能损害；过度镇静影响认知和社会功能；八、影响患者对治疗的依从性疗效不全面、剂量滴定复杂、不良反应影响社会功能-导致停药、减药、病情恶化、资源浪费和增加病人的经济负担，降低药物的疗效/风险比。,典型抗精神病药物的缺陷,中枢作用部位选择性（特异性作用于中脑边缘DA系统）； 5-HT2A受体亲和力（占据）D2，被称为SDA（5-羟色胺和多巴胺拮抗剂）； 特点： 对多巴胺受体的亲和性近似； 结构不同； 其他受体亲和性不同； 不良反应发生特点不同；,非典型抗精神病药物定义,对部分难治性患者有效； 作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴发的情感症状；总体上改善社会功能。 EPS，TD少； 对泌乳素水平的影响较小； 治疗适应症扩大 躁狂发作 抑郁发作(双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁 痴呆相关精神和行为障碍； 躯体疾病伴发精神症状（如帕金森病）。,非典型抗精神病药临床特点,上市药物,氯氮平 利培酮 奥氮平 喹硫平 齐拉西酮 阿立哌唑,对精神分裂症多维症状的广谱疗效。 难治性精神分裂症患者; 高自杀风险的精神分裂症患者、分裂情感障碍，难治性躁狂、严重精神病性抑郁症。 TD患者、EPS反应阈值低的患者。,氯氮平治疗适应症,氯氮平不良反应,血液系统：粒细胞缺乏发生率（0.86%）高于其他抗精神病药物（典型药物为1:15001:2500）。流涎、过度镇静抗胆碱能不良反应：口干、便泌心血管系统：体位性低血压、心动过速或传导阻滞糖脂代谢障碍：血糖升高、糖尿病、酮症血症、高脂血症、体重增加诱发癫痫发作撤药反应,剂量相关性：300mg/日，一年累计发生率为1%-2%，300-600mg/日为3%-4%，600-900mg/日为5%；建议监测血浆浓度，剂量增加至600mg/日前查脑电图使用曾诱发癫痫发作的剂量时合并抗惊厥药物如果有癫痫发作则应降低药物剂量、咨询神经科以寻找氯氮平以外的病因，避免合用降低癫痫发作阈药物注意合并抗癫痫药时调整精神药物剂量（药物相互作用）避免合并使用氯氮平和卡马西，可以换一种抗惊厥药,氯氮平诱发癫痫,常发生在慢性治疗期间突然停药；表现：胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症状如寒战、震颤、激越和意识紊乱，还可出现严重运动障碍和肌张力障碍；生物学机制：药物多受体作用；预防：典型抗精神病药物治疗反应差；防止突然停药。在有严格适应症的情况下逐渐停用氯氮平。必须即刻停药者，建议病人住院，预防胆碱能反跳症状，目前没有任何可操作性的防治指南。,氯氮平的-撤药症状,急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；难治性精神分裂症，改善神经认知和运动性迟滞精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；锥体外系不良反应阈值比较低的患者；器质性精神病其它疾病：治疗双相情感障碍，特别是躁狂发作,利培酮的适应证,EPS发生呈剂量依赖性(尤其是剂量6mg/日)部分病人可能会出现泌乳素水平升高；与药物阻断垂体-下丘脑多巴胺通路的作用有关；与剂量相关，可逆性；处理方法：合并传统中药治疗、减量或换药。镇静、头晕、便泌、心动过速或体重增加可能会出现强迫症状,利培酮的不良反应,急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者；难治性精神分裂症；器质性精神病；其它疾病：治疗双相情感障碍。,奥氮平的适应证,短暂镇静、体位性低血压；体重增加、高血糖、高血脂以及高血压（代谢综合征）；II型糖尿病；了解病史，治疗期间建议病人合理饮食和加强运动，改变不良生活习惯；监测血糖、血脂；易感病人选择适当治疗药物。过量安全,奥氮平的不良反应,喹硫平的治疗适应症,急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者；其他功能性和器质性精神病；其它疾病：急性期和长期维持治疗双相情感障碍。,喹硫平的不良反应,嗜睡、体位性低血压和头晕；也有高血糖和II型糖尿病发生的报告；便泌、口干；心率轻度增快，卧位心率升高3.3-4.9次/分；甲状腺素轻度降低；动物研究中发现过白内障,齐拉西酮治疗适应症,急性期治疗精神分裂症和分裂情感性精神障碍，有显著疗效（阳性、阴性症状以及情感症状）；疗效有剂量依赖性；建议治疗剂量40-160mg/日；每日两次，与食物同服；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；一项研究报告治疗Tourettes综合征；其他试验正在进行中。其药理特点提示治疗伴精神病性症状的情感障碍、酒依赖和焦虑障碍可能有效。,齐拉西酮的不良反应,临床试验中发现齐拉西酮有较好的耐受性；主要的不良反应包括：嗜睡、头晕、恶心；该药主要的优势是对体重影响最小；可能会出现QTc间期延长；,出现下列情况考虑换药：（1）规范治疗后的疗效仍不满意：阳性症状未控制；阴性症状或其它症状持续存在；患者依从性好以及遵医嘱用药，但依然复发；（2）或者不良反应使患者不能耐受如：EPS；抗胆碱能样反应；高催乳素血症，可见溢乳、闭经、性功能障碍、男性乳房女性化等；（3）其他特异质不良反应，如粒细胞缺乏症或其他血象改变；肝功能损害；高热综合症等。,换药指征,可能出现焦虑、症状复燃、撤药反应; 用药不当：药量不足或过多； 疗效空档，即新药尚未起效，原药药效已消失； 新药疗效不及原药； 新药引发新的不良反应。,换药注意问题,骤停原药换新药：出现严重不良反应时（如氯氮平）。建议住院换药，可能出现疗效空档致复发或撤药综