他汀应用在脑卒中的选择神经内科

他汀应用在脑卒中的选择,主要内容,来适可的特点,他汀治疗的选择,胆固醇水平/LDL-C与卒中的关系,卒中是中国首位的死亡原因,每年250万例,新发卒中,每年160万例,因卒中死亡,每年750万例,卒中幸存者,1. Liping Liu, et al. Stroke 2011;42:3651-3654.,胆固醇水平与缺血性卒中密切相关,韩国一项前瞻性队列研究结果显示：缺血性卒中与血清胆固醇水平呈正相关,2. Ebrahim S, et al. BMJ. 2006;333(7557):22-5.,胆固醇水平与缺血性卒中密切相关,亚太地区涉及29项前瞻性研究，35万余名受试者的荟萃分析证实：总胆固醇每升高1mmol/L，缺血性卒中风险升高25%,3. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. International Journal of Epidemiology 2003;32:563572.,风险比值比,平均总胆固醇 (mmol/L),降低LDL-C是预防缺血性卒中有效措施,一项涉及26项随机临床研究，165792例患者的荟萃分析显示：LDL-C每降低1mmol/L，卒中相对风险降低21.1%,4. Amarenco P, et al. Lancet Neurol 2009; 8: 45363,活性药物与对照组相比卒中相对风险 ( 非对数刻度）,进一步降低LDL-C，获益更多,CTT荟萃分析结果显示：LDL-C进一步降低1mmol/L，缺血性卒中相对风险降低31% ；卒中整体风险降低26%,5. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet 2010;376:167081.,LDL-C降幅越大，卒中风险越低,26项研究的荟萃分析结果显示：LDL-C每降低10%，卒中的风险下降15.6%,比值比 (OR),ALLHAT-LLT,MIRACL,GREACE,7. Amarenco P, et al. Stroke 2004;35:2902-2909.,氟伐他汀能够满足中国患者达标要求,1.曾群英，高修仁，廖新学等，不同剂量氟伐他汀早期治疗急性冠状动脉综合征，岭南心血管病杂志. 2005; 11(2):98-103,LDL-C目标,中国人群氟伐他汀降脂效果研究显示：有效降低LDL-C达 31-43%,3.4(130),2.6(100),2.1(80),LDL-C目标,mmol/L(mg/dl),不同LDL-C基线水平,23%,38%,31%,43%,氟伐他汀40mg,氟伐他汀80mg,Ballantyne C et al. Clin Ther 2001; 23: 177192,氟伐他汀降低LDL-C的同时有效升高HDL-C,他汀预防卒中要长期应用，停药后事件增加,总存活率,中断他汀治疗导致死亡的相对危险度,Colivicchi F ,et al. Stroke. 2007;38:2652-2657,中断他汀治疗是1年内所有原因死亡的独立预测因子,长期服用他汀，临床获益更明显,58项他汀随机对照试验荟萃分析表明，服用他汀治疗时间越长，缺血性事件减少越明显。,0,10,20,30,40,50,19,31,50,缺血性事件降低幅度（%）,6年,1-2年,3-5年,治疗组n76,359安慰剂组n71,962,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,他汀类药物长期服用总体是安全的，但是横纹肌溶解是其最危险的不良反应,美国和中国FDA均对大剂量辛伐他汀与胺碘酮联用引起横纹肌溶解提出警告,/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm#SafetyAnnouncement,他汀相关肌病的高风险人群,高龄患者（尤其大于80岁，女性多见）体型瘦小，虚弱多系统疾病（慢性肾功能不全，尤其是糖尿病导致的肾功能不全)合用多种药物围手术期甲状腺功能减退患者剂量过大,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.JACOBSON TA et al. Mayo Clin Proc. 2008;83(6):687-700,肌痛5.0%他汀不良反应停药的最常见原因肌病0.1%横纹肌溶解0.01%,The rate of occurrence of muscular symptoms with high dosage statin therapy varied depending on the statinLescol XL treatment was associated with a significantly lower risk of muscular symptoms compared with pravastatin, atorvastatin and simvastatin,Bruckert B et al.Cardiovascular Drugs and Therapy 2006；19：403-414,N=7924,氟伐他汀导致肌痛最少PRIMO研究,1.12（1.05-1.18） 1.11（1.04-1.18）1.01（0.94-1.09）参照0.99（0.85-1.14）0.94（0.80-1.11）,阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀洛伐他汀氟伐他汀,校正新发糖尿病风险比,2013BMJ 大型队列研究氟伐他汀唯一不增加新发糖尿病风险,与普伐他汀相比较，阿托伐他汀、辛伐他汀与新发糖尿病风险增加显著相关，而氟伐他汀则不增加新发糖尿病风险,Carter AA, et al. BMJ 2013; 346: 2610.,动物试验及临床研究显示普伐他汀对新发糖尿病有有利作用，因此以普伐他汀为参照。,纳入1997年8月1日至2010年3月31日服用他汀类药物、66岁、无糖尿病的患者共471250例，分析他汀对患者新发糖尿病风险的影响。,他汀使用时要注意药物相互作用,2010美国FDA对辛伐他汀与其它药物联合时剂量的建议,/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm#SafetyAnnouncement,氟伐他汀独特的代谢途径确保极少发生药物间相互作用,与其他通过CYP3A4 代谢的他汀类药物(例如辛伐他汀和阿托伐他汀)相比，氟伐他汀与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用,Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553564Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277,与CYP 450 3A4 相互作用的常用药物,心血管药物 (钙离子拮抗剂， 氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸)抗菌药 (克拉霉素、红霉素)抗哮喘药（茶碱）免疫抑制剂 (环孢素)抑酸药（奥美拉唑）,辛伐他汀阿托伐他汀,来适可,不良反应,药物积聚,来适可的途径,较危险的途径,CYP 450 3A4,CYP 450 2C9,约80%的药物是经过P450 3A4途径代谢，包括常见的心血管类药物：胺碘酮，氨氯地平，氯吡格雷。阿托伐他汀和辛伐他汀也是经过P450 3A4途径代谢。来适可的说明书：“当氟伐他汀和普萘洛尔、地高辛、氯沙坦、氯吡格雷或氨氯地平同时应用时，氟伐他汀的药物代谢动力学没有出现临床显著变化。根据药物代谢动力学数据，当氟伐他汀和这些药物联合应用时，不需要进行监测或调整剂量。”“氟伐他汀对氯吡格雷抗血小板聚集作用无影响。因此，氟伐他汀与氯吡格雷可以同时使用，无需进行剂量调整。”,氟伐他汀独特的代谢途径，极少发生药物相互作用，减少长期治疗中的顾虑,Bel