消化系统症状学

一、呕血(hematemesis),概念是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出上消化道：屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠及肝、胆、胰,病因食管疾病胃及十二指肠疾病肝、胆疾病胰腺疾病血液疾病，如血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，白血病，弥漫性血管内凝血，及其它凝血机制障碍等急性传染病，如流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎等其它如尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭,临床表现呕血的颜色视出血量的多少及在胃内停留时间及出血部位而不同黑便因血容量减少而表现出的全身症状,伴随症状上腹痛肝脾肿大黄疸皮肤粘膜出血其它 近期服用非甾体类抗炎、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病，应考虑急性胃粘膜病变，在剧烈呕吐后呕血，要考虑食管贲门粘膜撕裂伤血容量减少的表现，如头晕、黑矇，口渴、冷汗等,问诊要点确定是否呕血呕血的病因和诱因呕血颜色呕血量伴随症状患者一般情况过去有否上腹痛、反酸、肝病病史及饮酒、服药史,二、便血(hematochezia),概念是指消化道出血，血液经肛门排出，便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血,病因上消化道出血小肠疾病结肠疾病直肠肛管疾病全身性疾病，如白血病、血小板减少性紫癜，血友病等,临床表现血便颜色因出血部位不同、出血量的多少、以及血液在肠腔内停留时间的长短而异柏油样便(tarry stool)：上消化道及小肠出血便后滴血：肛门或肛管疾病粘液脓血便：细菌性疾病果酱样大便：肠阿米巴痢疾洗肉水样大便：出血性坏死性小肠炎隐血便：每日出血量不足5ml者血容量减少的症状,伴随症状腹痛里急后重发热全身出血倾向皮肤改变腹部肿块,问诊要点是否便血便血的病因及诱因便血的颜色便血的量伴随症状患者的一般情况过去史及家族史等,三、腹痛(abdominal pain),概况多数由腹部脏器疾病所致，亦可由腹腔外疾病及全身性疾病引起；病变的性质可为器质性，亦可为功能性；有的起病急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。临床上可将腹痛分为急性和慢性,病因急性腹痛腹腔脏器炎症空腔脏器阻塞或扩张脏器扭转或破裂腹膜炎症腹腔内血管阻塞腹壁疾病胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛全身性疾病所致的腹痛,慢性腹痛腹腔脏器的慢性炎症空腔脏器张力变化胃、十二指肠溃疡腹腔脏器的扭转或梗阻脏器包膜的牵张中毒与代谢障碍：如铅中毒，血卟啉病等肿瘤压迫及浸润胃肠神经功能紊乱,发生机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛内脏性腹痛是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：（1）疼痛部位不确切；（2）疼痛感觉模糊；（3）常伴有恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊髓节段所支配的皮肤，其特点是：（1）定位准确；（2）程度剧烈而持续；（3）可有局部腹肌强直；（）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,牵涉痛是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,临床表现腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位腹痛性质和程度中上腹烧灼样痛，多为胃十二指肠溃疡胆石症为阵发性绞痛胆道蛔虫为剑下钻顶样疼痛持续广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎诱发因素胆囊炎或胆石症发作前有进食油腻食物史急性胰腺炎病前有酗酒、暴饮暴食史部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝脾破裂,发作时间与体位的关系餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致饥饿痛且发作呈周期性、节律性者见于胃、十二指肠溃疡子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关卵泡破裂者腹痛发作在月经间期反流性食管炎患者烧心感可在躯体前屈时明显，而直立位时减轻胰腺疾病仰卧时疼痛明显，而前倾或俯卧位时减轻,伴随症状发热寒战：急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿黄疸：肝胆胰疾病、急性溶血性贫血休克：腹腔脏器破裂、胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎、急性心梗呕吐：食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻反酸嗳气：胃、十二指肠溃疡或胃炎腹泻：肠道炎症或消化吸收不良、胃肠道肿瘤血尿：泌尿系疾病,问诊要点腹痛起病情况腹痛的性质和严重程度腹痛部位腹痛时间腹痛的伴随症状,三种绞痛的鉴别,腹痛的问诊可用英语字母PQRST来表示腹痛的诱因和缓解因素(provocative-palliative factors)腹痛的性质(quality)腹痛的部位(region)腹痛的严重程度(severity)腹痛的时间特点(temporal characteristics),四、腹泻,概念是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或末消化的食物。可分为急性与慢性腹泻。临床上超过二个月者属慢性腹泻,病因急性腹泻肠道疾病急性中毒：如服用毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等全身性感染：如败血症、伤寒、副伤寒、钩体病等其他：如变态反应性肠炎，过敏性紫癜及服用氟尿嘧啶、利血平等药物,慢性腹泻消化系统疾病胃部疾病肠道感染肠道非感染性病变：如炎症性肠病肠道肿瘤胰腺疾病肝胆疾病,全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病其他系统疾病药物副县长作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄及某些抗肿瘤药神经功能紊乱：如肠道易激综合征,发生机制分泌性腹泻：如霍乱渗透性腹泻：如乳糖酶缺乏，腹用盐类泻剂或甘露醇等渗出性腹泻：见于各种原因引起的肠道炎症动力性腹泻：如胃肠功能紊乱、甲亢性腹泻吸收不良性腹泻：由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如短肠综合征、吸收不良综合征,临床表现起病及病程 急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致；慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、炎症性肠病、肠道肿瘤或神经功能紊乱腹泻次数及粪便性质 细菌性感染常为粘液脓血便，阿米巴痢疾为暗红色果酱样大便腹泻与腹痛的关系 小肠性腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显，而结肠性腹泻疼痛常在下腹，且便后疼痛常有缓解，分泌性腹泻往往无明显腹痛,伴随症状发热：急性细菌性痢疾、伤寒副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、炎症性肠病、败血症里急后重：直肠病变，如急性痢疾、直肠炎或肿瘤消瘦：小肠病变、肠结核、胃肠道肿瘤、吸收不良综合征皮疹或皮下出血：败血症、过敏性紫癜、伤寒或副伤寒、麻疹腹部包块：胃肠道恶性肿瘤、肠结核、炎症性肠病或肠道血吸虫病重度失水：分泌性腹泻，如霍乱、尿毒症关节肿痛：炎症性肠病、系统性红斑狼疮、肠结核,问诊要点腹泻的起病大便的性状及臭味腹泻伴随症状同时者群集发病的历史腹泻加重、缓解因素病后一般情况变化,五 黄疸,定义： 胆红素产生过多，肝细胞对胆红素的摄取、结合或排泄三个过程的障碍，肝内肝外阻塞，都可引起血胆红素浓度，使皮肤、粘膜、巩膜黄染而形成黄染。,病因,1、溶血性黄疸2、肝细胞性黄疸3、阻塞性黄疸4、先天性非溶血性黄疸 Dubin-Johnson Syndrome Gilbert Syndrome Crigler-Najjar Syndrome,一、溶血性黄疸诊断要点 1、多见于先天性家族性溶血性贫血，自家免 疫性溶血性贫血， 蚕豆黄，误输异型血， 恶性疟疾 2、临床表现：寒战、发热、腰背部疼痛 3、一般为轻度黄疸，不同程度贫血，网织红 细胞增多 4、以间接胆红素升高为主（70%） 5、尿中胆红素阴性，尿胆原增加,二、肝细胞性黄疸 1、肝炎，肝硬化，肝癌，传染性单核细胞增多 症钩体病，疟疾，伤寒，结核病，药物性肝 病等 2、明显的消化功能障碍，如恶心，呕吐，纳差， 腹胀乏力 3、轻重度黄疸，胆红素增高以直接胆红素为主， （大于25%） 4、肝功异常-ALT升高 5、尿胆红素阳性，尿胆原增多,三、阻塞性黄疸 肝外阻塞： 胆总管结石，胰头癌、胆管胰管壶腹部癌 先天性胆总管囊状扩张、总胆管或肝