特殊问诊意识障碍李主

意识障碍,（disturbance of consciousness）,学习和训练的目的要求,掌握意识障碍的概念和临床表现熟悉意识障碍的病因、伴随症状了解有关意识的解剖、生理基础通过应用标准化病人（SP）的问诊训练初步掌握昏迷病人的病史采集,意识是指人对自身状态和客观环境的认识和觉察能力，是人体中枢神经系统对内外环境的刺激作出有意义的应答。意识的概念中包括觉醒状态和意识内容两个方面。前者指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，皮质下中枢的功能；后者包括认知、记忆、思维、定向、情感等高级神经活动，属大脑皮层的功能。,意识障碍：是指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，中枢神经系统对内外环境刺激的应答能力的减退或消失。意识障碍的临床表现也被分为以觉醒状态异常为主，还是以意识内容异常为主。两者在临床上既有区别又互相联系、不可分割的，常相互伴随出现。觉醒障碍的早期均有意识内容的障碍，意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障碍，当达到昏迷时意识内容的障碍就不能表现出来了。通常所说的意识障碍实际上是指意识的清晰度障碍而言。,意识的解剖和生理基础,意识的觉醒状态取决于意识的“开关”系统，包括经典的感觉传导通路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统），它可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生意识内容，意识“开关”系统不同部位与不同程度的损害，可发生不同程度的意识障碍。意识的内容则有赖于大脑皮层的正常功能。,病因（一）颅脑疾病： 1.脑血管疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺血、高血压脑病等； 2.颅脑占位性疾病：脑肿瘤； 3.颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿； 4.颅脑感染：细菌、病毒、霉菌、寄生虫 5.癫痫。,病因（二）全身性疾病： 1.内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、粘液性水肿昏迷、妊娠高血压综合征等。 2.水、电解质平衡紊乱：如低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。 3.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的Adams-stokes综合征等。,4. 外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等。 5.物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射病、触电、高山病等。 6.重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒等。,1.嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再次入睡。2.意识模糊（confusion）是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。,临床表现,3.昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。,临床表现,4.昏迷（coma） 轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征轻度异常。 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，生命体征明显异常。,5.谵妄（delirium） 一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。,伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等； 伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等； 伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；,伴随症状,伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒 伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒； 伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。 伴低血压：可见于各种原因引起的休克。,伴随症状,伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。伴脑膜刺激征：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。,伴随症状,诊断与评估,通过细微的观察、与病人的交谈和一系列必要检查是评估病人意识状态的主要方法，是临床粗略的界定。更客观地确定病人意识清晰程度，目前最常用的方法是格拉斯哥（Glasgow）评分表来进行量化。,神经系统检查Glasgow昏迷评分法,以三者积分表示意识障碍程度最高为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低为3分,昏迷病人的病史采集:诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群，家属或送诊的人详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。,在什么时间、什么地点，什么情况下发生昏迷的？昏迷 的发病缓急和过程？首发症状是什么？昏迷为首发症状还是在病程中出现的？如为后者需要进一步了解昏迷 前有何疾病？昏迷前后伴发的症状和体征。有无外伤及药物、毒物中毒。 既往病史及治疗经过。昏迷发生后到接诊时的处理经过。对短暂昏迷需要询问癫痫病史，并注意与晕厥鉴别。,简要病史,患者女性，60岁，4小时前与家人生气时突然昏迷。本例患者最可能是急性脑出血引起的昏迷，病史采集内容如下：1. 现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问昏迷前症状（如头痛），昏迷起病方式（突然发生），昏迷伴随症状（如呕吐等），四肢自主运动和肌张力如何，以便了解昏迷特点。有无四肢抽搐、大小便失禁和咬破舌，有无服镇静药或毒物，以利于鉴别诊断。,（2）诊疗经过发病后是否请急救中心看过。曾做过哪些治疗。2. 相关病史药物过敏史与该病有关的其他病史：既往有无类似发作。既往高血压动脉硬化、肝肾疾病、糖尿病和神经衰弱病史。个人吸烟和饮酒史。,某些特殊情况的问诊,1缄默与忧伤,缄默：疾病使患者的情绪难以控制；医师所提的问题触及到患者的敏感方面；问题未切中要害或批评性的提问；医师用过多、过快的直接提问。应及时察觉，予以避免。忧伤：安抚、理解并适当等待、减慢问诊速度，患者镇定后再继续叙述。,2焦虑与抑郁,应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题的性质。给予宽慰和保证应注意分寸。抑郁是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视，应按精神科要求采集病史。,3多话与唠叨,提问应限定在主要问题上；根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断；让患者稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况；分次进行问诊，告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌，诚恳表述。,4愤怒与敌意,不管哪种情况，医生一定不能发怒，坦然、理解、不卑不亢。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史，对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。,5. 多种症状并存,应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；在注意排除器质性疾病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，必要时可建议其作精神检查。初学者在判断为功能性问题时应特别谨慎。,6.说谎与不信任,医师应判断和理解情况，避免记录下不可靠不准确的病史资料。据观察、询问发现有说谎可能时，应待病人情绪稳定后再询问病史资料。若病人没病装病或怀有其它非医学上的目的有意说谎时，医生应根据医学知识综合判断，予以鉴别。,7. 文化程度低下与语言障碍,问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实。 语言不通者最好找翻译，并请如实翻译。反复的核实很重要。,8重危和晚期患者,重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查，并可同时进行。病情重危者经初步处理病情稳定后，可再详细询问病史。重症晚期患者应特别关心，引导其作出反应。对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯。如不清楚、不理解，应妥善交待或作出适当许诺，待以后详细说明。,9残疾患者,残疾患者：需要更多的同情、关心和耐心，花更多时间收集病史。聋哑人：简单明了的手势或体语，或请患者亲属、朋友解释或代叙，同时注意患者表情。必要时作书面提问，书面交流。盲人：应更多安慰，先向患者自我介绍及介绍现场情况，搀扶患者就座。,10. 老年人,用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问；减慢问诊进度；注意患者的反应；必要时向家属和朋友收集补充病史。耐心仔细进行系统回顾，以便发现重要线索；仔细询问过去史及用药史，个人史中重点询问个人嗜好；注意精神状态、外貌、言行、与家庭及子女的关系等。,11. 儿童,小儿多不能自述病史，须由家