卫生部原发性肝癌诊疗规范之消融治疗

,背 景,第一部分,原发性肝癌诊疗规范之消融治疗,原发性肝癌消融治疗进展,第二部分,第三部分,局部消融在HCC治疗中的作用,局部消融治疗在过去的20年左右发展迅猛，已经成为继手术切除、介入治疗后的第三大肝癌治疗手段由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗效与手术切除相近分子生物学的进步提示肝癌是全身病变，灭活肿瘤的同时最大限度保存机体具有强大调变肿瘤的潜在能力,局部消融被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一,良好的超声操作经验为消融治疗奠定基础,我国从20世纪 80 年代初 即开展超声引导肝肿瘤活检及无水乙醇注射（PEI ） 经验积累为经皮消融治疗打下了坚实的基础 在肝癌发病率居世界之首的中国 经皮介入超声技术更具特殊重要地位,消融治疗的工作原理,目前从事肝肿瘤消融治疗来自多个学科 （ 外、内、介入、放射、超声科. ）,局部消融治疗：是借助医学影像的引导对肿瘤行靶向定位，局部采用物理或化学方法直接凝固杀灭肿瘤组织的一种 微创治疗方法,中国肝癌局部消融治疗专家共识,由中国抗癌协会肝癌专业委员会( CSLC )、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会( CSCO )和中华医学会肝病学分会肝癌学组联合发起, 组织外科学、肿瘤学、超声医学和介入学等多学科的专家共同参与制订了原发性肝癌局部消融治疗的专家共识，相关内容及解读已于2011年1月发表于临床肿瘤学杂志,背 景,第一部分,原发性肝癌诊疗规范之消融治疗,原发性肝癌消融治疗进展,第二部分,第三部分,原发性肝癌诊疗规范之消融治疗,概述消融治疗的适应证消融治疗的禁忌证常见消融手段的选择和应用基本技术要求消融治疗与外科手术治疗5cm肝癌的选择,概 述,射频消融 (RFA)微波消融(MWA)冷冻治疗（Cryoablation）高功率超声聚焦消融(HIFU)无水乙醇注射治疗(PEI),局部消融技术包括：,特点：微创、安全、简便、易于多次施行,概 述,影像引导技术包括：超声I,治疗途径（三种）：经皮 经开腹手术 经腹腔镜手术,消融治疗适应证,肿瘤数目个，最大直径 cm单发肿瘤，最大径cm 肿瘤边界清晰或有包膜无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移Child-Pugh A或B，或经内科护肝治疗达到该标准,陈敏华，Goldberg SN，主编. 肝癌射频消融-基础与临床. 2009. 175-176.,消融治疗相对适应证,不能手术切除的直径cm的单发肿瘤肿瘤外周安全范围不足者最大直径cm的多发肿瘤（小于等于3个），局部消融可以作为姑息性综合治疗的一种可选择的方法,消融治疗的禁忌证-1,肿瘤巨大或者弥漫型肝癌合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤Child-Pugh C级，经护肝治疗无法改善者治疗前个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血,不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出血倾向者顽固性大量腹水，恶液质合并活动性感染主要脏器功能衰竭意识障碍或不能配合治疗,消融治疗的禁忌证-2,消融治疗的禁忌证-3,相对禁忌证：第一肝门区肿瘤经皮穿刺路径的相对禁忌证：肿瘤浸润或与胆囊、胃肠、膈肌粘连肿瘤突出于肝包膜伴有肝外转移的癌灶不应视为绝对禁忌证 酌情行消融治疗可控制局部病灶发展,常见消融手段射频消融,射频消融（Radiofrequency ablation,RFA)是目前肝癌微创治疗的代表性治疗手段操作方便，疗效确切，应用最广泛花费相对较低，住院时间短使小肝癌治疗效果取得突破性进展,RFA治疗精髓： 对肿瘤整体进行精准灭活，尽量减少正常肝组织损伤 RFA治疗的前提：对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认 选择适应证并制订治疗方案引导治疗方法： 超声为首选 ，可在门诊、手术室等场所进行治疗,Livraghi T, et al. Radiology 2003;226:441-451.Bleicher RJ, et al. Ann Surg Oncol 2003; 10: 52-58.陈敏华，等.中华医学杂志,2005,85: 1741-1746.,常见消融手段射频消融,射频消融疗效,不宜手术及术后复发癌1、3、5年生存率与手术接近 拓展了HCC治疗适应证小肝癌RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相似 优于单纯的TAE/TACE治疗与无水乙醇注射相比具有根治率高、所需治疗次数少 和远期生存率高的显著优势,Yan K, Chen MH, et al. EJR 2008; 67:336-347Livraghi T, et al. Radiology 2003;226:441-451.Bleicher RJ, et al. Ann Surg Oncol 2003; 10: 52-58.,微波消融(Microwave ablation, MWA)微波消融是我国常用的热消融方法在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面 与RFA相比基本无显著差异建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果MWA技术能获得一次性灭活肿瘤效果,其它常见消融手段微波消融,Liang P, et al. Radiology. 2005;235:299-307.,其它常见消融手段无水乙醇注射,无水乙醇注射(ercutaneous ethanol injection, PEI)适用于直径 3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗对3 cm以上不适合手术及热消融的肝癌或复发灶，有姑息治疗的作用对贴近肝门、胆囊及胃肠道组织的癌灶，热消融治疗(RFA和MWA) 容易造成损伤； 可考虑采用PEI或PEI与热消融并用,Luo BM, et al. WJG 2005; 11:6277-6280,RFA与MWA都是通过热效应使得局部肿瘤组织细胞坏死消融仪器的发展使消融范围相对增大有报道RFA与MWA在局部疗效和并发症以及生存率方面都无显著差异消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留，应积极治疗，提高消融治疗的疗效,常见消融手段的选择和应用,消融范围应至少包括5mm的癌旁组织，以获得“安全范围”对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围邻近心膈、胃肠、胆囊的肿瘤建立个体化治疗方案及策略对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果,消融治疗基本原则,消融治疗基本技术要求-1,对医生的要求： 操作医师必须经过严格培训 治疗前评估内容：首先应全面、充分地评估患者的全身状况、病情了解肿瘤生物学行为和影像学检查情况，根据肿瘤的大小、浸润范围制订完整的治疗方案和策略，保证足够的安全范围 建立适形消融、一次性彻底灭活肿瘤的治疗理念,消融治疗基本技术要求-2,重视影像技术：选择合适的影像引导方法 、 掌握操作技巧实时监控治疗过程，提高治疗安全性、准确性和有效性根据肿瘤位置、大小确定适宜的治疗模式： 瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为 5mm 不推荐对5cm 的病灶单纯施行消融治疗 多个病灶或更大肿瘤 根据患者肝功能采取适宜联合治疗,科学合理的随访计划：根据分期、分级确定随访方案中晚期癌治疗后应更积极定期随访，早诊复发或转移利用经皮消融微创安全和易于反复施行的优点 争取再消融或TACE联合消融有效控制肿瘤进展,消融治疗基本技术要求-3,规范方法是在消融后1个月、3个月复查肝脏增强CT/MRI检查或者超声造影检查，评价消融疗效疗效完全消融（CR）：肿瘤所在区域为低密度动脉期未见强化（超声造影表现为无增强）不完全消融（ICR）：肿瘤病灶内或周边局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留,消融治疗疗效评估,对治疗后有肿瘤残留复发者，可以进行再次消融治疗 若两至三次消融后仍有肿瘤局部残留，视为消融治疗失败 酌情考虑其他治疗,消融治疗后肿瘤残留处理,5cm肝癌的选择-1：消融 or 外科手术？,对于5cm的肝癌是首选外科手术还是经皮消融治疗，临床上存在争议数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究的结果显示：局部消融治疗（主要是RFA与MWA）可以获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效不能手术切除者可首选消融治疗,外科手术切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低，可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓 经皮局部消融具有并发症发生率低、恢复快和住院时间短的特点 两项随机对照研究已显示消融治疗与手术切除者的生存率并无明显差别，但在无瘤生存期（DFS）和复发率方面，手术具有优势,5cm肝癌疗效比较：消融 and 外科手术,应根据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿等，全面考虑后选择合适的首选治疗手段如患者能耐受解剖性肝切除，外科治疗仍是5 cm的肝癌治疗首选 ，同时可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的5 cm肝癌，有条件时还是进行手术治疗，局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择,消融与外科手术治疗肝癌选择小结（1）,23 个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行手术者，包括肝功能Child-Pugh B级或经保肝治疗后可达B级者，可以考虑局部消融治疗肝脏深部或中央型3 cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可优先选择35 cm 的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的技术和积累一定的治疗经验等，可以提高消融治疗效果,消融与外科手术治疗肝癌的选择小结（2）,局部消融后多数患者还需采用保肝治疗或综合性辅助治疗目前还缺乏局部消融与肝移植、解剖性肝切除术相比较的研究数据。对于体积较大的肝癌（5cm），是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充分的循证医学证据，不作推荐,消融与外科手术治疗肝癌的选择小结（3）,可选择局部消融的情况,无血管侵犯肝癌的综合治疗模式,4个肿瘤,单个肿瘤直径5cm的患者，手术切除的生存率高于TACE拒绝手术的病人，或伴发心脏、肺等重要脏器疾病或麻醉禁忌证等不适合手术的病人也可考虑进行放射治疗不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，则可考虑进行肝移植治疗,无血管侵犯肝癌的综合治疗模式,4个肿瘤,肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤， 一般不宜首先考虑手术切除治疗 上述治疗也可与消融治疗联合应用,背 景,第一部分,原发性肝癌诊疗规范之消融治疗,原发性肝癌消融治疗进展,第二部分,第三部分,主要有下列三大难点：5cm大肿瘤或合并小卫星灶易遗漏，不易整体灭活邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤 安全范围不足，易发生并发症侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（“热沉效应”） 造成肿瘤易残留复发,常见消融治疗难题,消融常见三大难题,大 肿瘤不易 整体灭活,邻近肝外结构易残留 ,并发症高,大血管旁血供丰富复发率高,对大肿瘤按计算方案行多灶重叠消融邻近心膈、胃肠、胆囊、肝游离缘和大血管的肿瘤 建立相应的个体化治疗方案及策略,Chen MH, W, Yang, et al. JVIR 2006；17: 671-683. Chen MH, W, Yang, et al. AI 2007；17：567-595.,Chen MH, et al. Radiology 2004;232:260-271.,难治性HCC RFA