糖皮质激素类药物临床应用评价标准

糖皮质激素类药物临床应用评价标准,临床药学室 苏丹,10/29/2012,背景现状,糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。不少医师在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。,背景ADR,病毒扩散如病毒感染引起的水痘，使用激素可激发出血性水痘或继发性细菌感染而死亡。溃疡穿孔国外曾报道15例(应用激素)无症状溃疡患者因穿孔而死亡的病例。国内亦有无先兆症状突然胃大出血而死亡的报道,诱发和加重感染长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。常见金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。代谢紊乱长期超生理剂量应用可引起水、盐、糖、蛋白质及脂肪的代谢紊乱，表现为向心性肥胖、痤疮、多毛、无力、低血钾、水肿、高血压、糖尿等,背景临床应用似是而非,60kg体重需要用泼尼松的病人，应每日0.5mg/kg，有3种用法：（10mg，tid）、（30mg，qd）、（60mg，qod），选哪个？泼尼松10mg q.d （8am）与地塞米松1.5mg q.d （8am）一样吗？一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，还是用甲基泼尼松龙40mg？每月肌注1次确A，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法合适吗？,糖皮质激素类药物临床应用指导原则！,糖皮质激素临床应用的基本原则,1、严格掌握适应症,反对单纯以退热和止痛为目的，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。,2、制定适宜的治疗方案,品种选择：根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。给药剂量（泼尼松）长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d；小剂量：1.0 mgkg-1d-1；（60mg）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0 mgkg-1d-1,疗程,疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救。须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗,疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。,疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。,疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。,适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。,冲击治疗,短程治疗,中程治疗,长程治疗,终身替代治疗,给药途径：口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药,3、加强综合治疗,应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。,4、监测和减轻ARD,糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。,库欣综合征 (Cushings syndrome) 肾上腺皮质功能亢进综合征(hypercortisolism) 长期超生理剂量应用可引起水、盐、糖、蛋白质及脂肪的代谢紊乱，表现为向心性肥胖（俗称满月脸、水牛背）、痤疮、多毛、无力、低血钾、浮肿、高血压、糖尿等。,15,诱发或加重感染糖皮质激素抑制抗体防御机制，干扰体液和细胞免疫功能，长期应用可诱发或加重感染由于糖皮质激素有强大的抗细菌内毒素作用，可减少内源性致热源的释放，并能抑制下丘脑对致热源的反应，有较好的退热作用。但可掩盖隐伏性感染或并发感染。诱发或加重溃疡可诱发胃及十二指肠溃疡病，可引起消化道出血或穿孔,16,骨质疏松皮质激素直接抑制成骨细胞活性，另一方面抑制肠道对钙离子的吸收而增加甲状产旁腺的分泌，加强破骨作用，从而导致骨质疏松。 精神神经症状情绪及行为异常，诱发或加重精神分裂症、类躁狂抑郁症，甚至有自杀者。大剂量还可诱发癫痫发作或惊厥。,17,皮肤萎缩、紫癜、痤疮、毛囊炎、多毛等，偶有药物过敏。 血液系统中性粒细胞增多，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞减少，易形成血栓和出血倾向。,心血管系统高血压，动脉硬化，心脑肺肾血栓形成，心力衰竭眼科病后囊下白内障，青光眼。儿童 生长延迟、骨骼成熟过早孕妇 胎儿发育迟缓，促进畸形,注意停药反应和反跳现象,反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。,停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象,特殊人群儿童,严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。,特殊人群妊娠,大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况：慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。,特殊人群哺乳,哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。,1、适用范围,2、注意事项,3、各糖皮质激素特点,激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：确A、得保松等复方制剂：GCS+NSAIDs,常用糖皮质激素类药物比较,注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计,31,地塞米松 0.75 mg倍他米松 0.6 mg,可的松 25 mg,甲泼尼龙 4mg,泼尼松龙 5mg,氢化可的松20mg,泼尼松 5mg,抗炎作用强度,常用糖皮质激素药动学特性比较,*G. Delespesse, Corticotherapy,血浆17-羟类固醇ug/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour DayON period,24 Hour DayOFF period,中效激素泼尼松,*G. Delespesse, Corticotherapy,长效激素地塞米松,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour period,24 Hour period,长效激素 地塞米松,抗炎效力强，作用时间长对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，常作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理。,短效激素可的松、氢化可的松等,对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻。其抗炎效力弱，作用时间短，不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病。主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。,中效激素泼尼松、泼尼松龙、甲级泼尼松龙,泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。对于肝功能正常者，可选用泼尼松；肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙。,口服激素,自身激素分泌的生理曲线特征：半夜12点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。,Tid：如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服泼尼松。Qd：如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。,Qod