中西结合尿路感染

尿路感染,广西中医药大学第一附属医院谢永祥,尿路感染又称泌尿系感染，是由多种病原体入侵泌尿系统引起的尿路炎症。细菌是尿路感染中最多见的病原体（多指大肠杆菌），其他如病毒、支原体、霉菌及寄生虫等也可以引起。,根据感染部位肾小管功能受损害及组织解剖变化有无尿路功能和结构异常 好发于育龄期妇女，女性/男性为10:1,上尿路感染（肾盂肾炎、输尿管炎）,下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）,急性,慢性,复杂性尿路感染,非复杂性尿路感染,与中医学的“热淋”、“劳淋”等相似，可归属于“淋证”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。,病因及发病机制,1、病因以肠道革兰阴性菌最常见，大肠杆菌约占80%，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等；革兰氏阳性杆菌属以葡萄球菌最多见，亦可见粪链球菌和肠球菌；偶见真菌、病毒感染。,病因及发病机制,2、易感因素尿路梗阻：各种原因引起的泌尿系道梗阻，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，从而使细菌容易繁殖而发生感染。尿路损伤：导尿、尿路器械检查等造成的机械性损伤，同时易将细菌带人尿路。尿路畸形：肾发育不全，肾盂及输尿管畸形等，均易使局部组织对细菌抵抗力降低。,病因及发病机制,2、易感因素女性尿路解剖生理特点：女性尿道口与肛门接近，尿道直而宽，且长度较男性短，尿道括约肌作用较弱，故细菌易沿尿道口上行至膀胱；且女性在月经期或发生妇科疾病（阴道炎、宫颈炎等）时，阴道、尿道黏膜改变而利于致病菌侵入。机体抵抗力下降：全身性疾病，如糖尿病、高血压病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期服用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降，尿路感染的发病率较高。遗传因素所致尿路黏膜局部抗尿路感染能力缺陷（如尿路上皮细胞菌毛受体的数目多），易发尿路感染。,病因及发病机制,3、感染途径1.上行感染：绝大多数（95%）是由细菌上行感染引起。2. 血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，达到肾脏引起感染。仅占所有尿感的不到3%。3. 邻近器官感染：盆腔器官炎症，阑尾炎和结肠炎时，细菌可经过淋巴道感染肾脏。此种途径感染少见。,病因及发病机制,4、机体抗病能力当尿液通畅时，尿液可将大部分细菌冲走；男性在排尿末排泄于后尿道的前列腺液有杀菌作用；尿路黏膜可通过其分泌有机酸和IgG、IgA及吞噬细胞的作用，起到杀菌效果；尿液pH值低，含有高浓度尿素及有机酸，尿过于低张或高张，都不利于细菌生长。上述因素不利于细菌生长。,病因及发病机制,5、细菌致病力 细菌进入膀胱后，是否发病，还与其致病力有关。细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，决定了该菌引起尿路感染的致病力。如大肠杆菌，能引起症状性尿路感染的仅是其少数菌株，如0、K和H血清型菌株，它们具有特殊的致病力,病理,尿路感染的部位不同，病理解剖改变的差异很大。急性肾盂肾炎病变可为单侧或双侧，肾盂肾盏黏膜充血水肿，表面有脓性分泌物，黏膜下可散在细小的炎症病灶，严重者炎症可融合成小脓疡。镜下可见病灶内有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内有白细胞浸润和小脓肿形成；肾小球一般形态正常。下尿路感染没有发生解剖形态的变化，只有下尿路黏膜浅表的炎症、充血，可于短期内随菌尿的消失而消退。,中医病因病机,1.膀胱湿热风寒湿邪外感，入里化热；或过食肥甘辛辣厚味，湿热内生；或下阴不洁；或病由他脏转入，湿热蕴结膀胱，故发为淋证。2.肝胆郁热恼怒怫郁，气机郁结化火水道通调受阻；或气郁化火，气火郁于下焦，均可引起小便滞涩，发为淋证。3.脾肾亏虚，湿热屡犯 劳倦过度，房室不节，或久病体虚，或淋证失治，导致脾肾亏虚，正虚之后，复感微邪，即成劳淋。4.肾阴不足，湿热留恋 湿热久稽，肾阴受损，膀胱气化不利。,中医病因病机,尿路感染主要与湿热毒邪蕴结膀胱及脏腑功能失调有关。外阴不洁，秽浊之邪入侵膀胱，酿生湿热；饮食不节，损伤脾胃，蕴湿生热；情志不遂，气郁化火或气滞血瘀；年老体弱、禀赋不足、房室失节及久淋不愈引起脾肾亏虚等，均可导致本病的发生。总之，本病以肾虚为本，膀胱湿热为标，且与肝脾密切相关，其病机以湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利为主。,临床表现,1.急性肾炎肾炎一般症状：高热、寒战、多伴头痛、周身酸痛、热退后大汗等全身症状。泌尿系统症状：腰痛、尿路刺激征、上输尿管点及肋腰点压痛，肾区叩击痛。胃肠道症状。,临床表现,2.慢性肾炎肾炎临床表现较为复杂，泌尿系统及全身表现均不太典型。半数以上有急性肾盂肾炎病史，间断出现尿频、排尿不适等，部分有不同程度低热及肾小管功能受损表现。病情持续可进展为慢性肾衰竭，感染严重时可呈急性肾盂肾炎表现。,临床表现,3.膀胱炎尿路刺激征。轻微腰痛、低热。胃肠道症状。4.无症状性菌尿无尿路感染症状。尿常规可无明显异常。尿培养有细菌生长。,临床表现,4.并发症肾乳头坏死高热、剧烈腰痛和血尿，静脉肾盂造影于肾乳头区见“坏死征”肾周围脓肿单侧腰痛,实验室及其他检查,1、尿常规检查： 尿中白细胞数大于5/HPF称之为脓尿或白细胞尿，由于标本易被污染及白细胞在尿中易被破坏，以及尿稀释作用等原因，存在大量的假阳性及假阴性，因此，不能作为尿路细菌感染的单独依据。同样的原因，白细胞计数方法在诊断中的作用也被一些学者否定。,实验室及其他检查,2、尿细菌培养：清洁中段尿培养菌落数100000 /ml是诊断尿感的主要依据,经过数10年的临床观察,证明其特异性高而敏感性低，有很大一部分尿感会被漏诊，其重要原因: (1）细菌繁殖速度不同,如球菌比杆菌慢。 （2） 由于尿频，细菌在膀胱停留时间太少. (3）消毒液混入尿标本。（4） 尿液PH值影响细菌生长，特别是球菌。（5） 培养前使用过抗生素。,实验室及其他检查,3、亚硝酸盐试验4、尿涂片镜检细菌5、12小时尿Addis计数6、定位诊断的各种方法7、血常规检查8、肾功能检查9、其他检查,诊断,1.泌尿系感染诊断标准1）正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中46小时以上）细菌定量培养，菌落105/ml.2）参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数10个/高倍视野，或有泌尿系感染症状者。具备上述1）、2）即可确诊。如无2）则应再做尿菌计数复查，如仍105/ml，且两次的细菌相同者，可以确诊。3）做膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论细菌数多少）也可确诊。4）做尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱46小时以上）离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌1个/油镜视野，结合临床尿路感染症状，亦可确诊。5）尿细菌数在104105/ml之间者，应复查，如仍为104105/ml，需要结合临床表现来诊断或做膀胱穿刺尿培养来确诊。,诊断,2.尿路感染的定位诊断1）根据临床表现定位：下尿路感染以膀胱刺激征为主要表现，往往无发热、腰痛。2）根据实验室检查定位：膀胱灭菌后尿培养阳性为肾盂肾炎，阴性为膀胱炎 。尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病；尿NAG及尿B2-MG升高；尿渗透压降低。3）慢性肾盂肾炎的诊断：反复发作的尿路刺激征1年以上，多次尿培养阳性，影像学提示肾外形不规则或肾炎肾盏变形，并有持续性肾小管功能损害。,诊断,3.尿路 感染复发的诊断 应具备下列两条：1）经治疗后症状消失，尿菌阴转后6周内症状再现。2）尿细菌素105/ml，而菌种与上次相同。4.再感染 应具备下列两条：1）经治疗后症状消失，尿菌阴转后6周后症状再现。2）尿细菌素105/ml，而菌种与上次不同。,鉴别诊断,（1）全身性感染疾病。有些尿路感染的局部症状不明显而全身急性感染症状叫突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿路感染的下尿路症状及肾区叩痛，并作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别。 （2）肾小球肾炎：肾盂肾炎尿蛋白小于2g/d，肾小球病变尿蛋白量大于3g/d。,鉴别诊断,（3）肾结核。本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核常可与尿路感染并存。尿路感染经抗菌药物治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。 （4）尿道综合征。患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为：感染性尿道综合征：占约75%，患者有白细胞尿，是由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等。非感染性尿道综合征：约占25%，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有人认为可能是焦虑性精神状态所致。,治疗,西医治疗1.一般治疗：休息，多饮水，勤排尿。2.碱化尿液：,【选择抗生素的原则】,（一）选用对致病菌敏感的药物，在细菌培养及药敏结果出来之前，选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。（二）选择尿和肾内浓度高的抗菌药。上尿路感染是肾实质深部感染，因此，要求抗菌药在尿中和血中均有较高的浓度。,【选择抗生素的原则】,（三）必要时联合使用抗菌药，从而达到提高疗效的目的。联合使用抗菌药的指征：.单一药物治疗无效；.严重的感染；.混合感染；.耐药菌株出现。（四）副作用小，对肾无损害。,抗菌治疗：,1.急性膀胱炎：单剂量疗法三日疗法：90%可治愈，推荐对于妊娠妇女，老年患者，糖尿病患者，机体免疫力低下及男性患者应采用较长疗程。,抗菌治疗：,2.肾盂肾炎：病情较轻者：口服病情较重者：静脉用药。,抗菌治疗：,3.再发性尿路感染：再感染：治疗方法与首次发作相同。如半年内发生两次以上者，需长程低剂量抑菌治疗，睡前排尿后服药，两用半年，每710天换药。复发：去除诱发因素（结石，梗阻，尿路异常等）据药敏结果用药，疗程大于6周。反复发作者，需长程低剂量抑菌治疗。,抗菌治疗：,4.无症状性菌尿：是否治疗目前有争议。妊娠期，学龄前儿童，曾出现有症状感染者，肾移植，尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。据药敏结果用药，主张短疗程用药。如治疗后复发者，可长程低剂量抑菌治疗。,中医辨证论治,1.膀胱湿热证证候：小便频数，灼热刺痛，色黄赤，小腹拘急胀痛，或腰痛拒按，或见恶寒发热，或见口苦，大便秘结，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。治法：清热利湿通淋方药：八正散加减,中医辨证论治,2.肝胆郁证证候：小便不畅，少腹胀满疼痛，小便灼热赤痛，有时可见血尿，烦躁易怒，口苦口黏，或寒热往来，胸肋苦满，舌质暗红，可见瘀点，脉弦。治法：疏肝理气，清热通淋方药：丹栀逍遥散合石韦散加减,中医辨证论治,3.脾肾亏虚，湿热屡犯证证候：小便淋漓不已，时作时止，每于劳累后发作或加重，尿热，或有尿痛，面色无华，神疲乏力，少气懒言，腰膝