腹腔镜学总论

Laparoscopic Surgery,JiangCheng Hospital Surgery WardHuaiwen Xiao2016-8-29,目录,一、总论,1.1 历史1901 德国Kelling 膀胱镜观察狗的腹腔和内脏。1910 瑞典Jacobaeus 用腹腔镜观察人的腹腔。 德国Kalk 用腹腔镜作肝穿刺活检。50年代 英国Hopking 发明柱状透镜使光传导损失减小。60-70年代 德国semm设计自动气腹机、冷光源、内镜热凝装置、专用器械作妇科手术。1987 法国Mouret 治疗妇科疾病同时切除病变胆囊。 法国Dubois 播放36例腹腔镜胆囊切除术录象，轰动世界。1990 腹腔镜手术广泛应用于临床各科。1991年2月，云南曲靖医院荀祖武,1.2 腹腔镜系统结构及器械,腹腔镜：直径10mm，镜面视角0度和30度。微型直径2mm 超声刀,CO2气腹系统：为手术提供空间和视野。由气腹机、CO2钢瓶、气腹针组成。 电刀主机,手术设备与器械：高频电凝、冲洗吸引器、超声刀等。分离钳、电钩、套管针、施夹器、切割缝合器 等 单极电勾,穿刺器,新双极电凝钳 超声刀头,拆装,子宫手术器械）,抓钳,弯形分离钳,电钩 取石钳,弯形剪,施夹器,打结 直角钳,分离钳 阑尾钳,电凝棒或蘑菇头 吸引器,单极电凝,双极电凝,无损伤钳,有齿抓钳,穿刺针,活体组织钳,达芬奇手术系统,1.3 腹腔镜技术规范 1.3.1 电脑模拟等训练 系统,计算机模拟培训,触摸目标练习移物练习手术器械的置入及取出练习电钩模拟练习,1.3.2 完整的腹腔镜培训,完整的腹腔镜培训教程主要分为3部分基础知识培训基本技术培训手术过程培训,腹腔镜基础知识培训,包括腹腔镜手术的技术特点、适应症、禁忌症、并发症的预防及处理等。培训方式以录像及讲课为主。,腹腔镜基本技术培训,体外培训为主培训箱培训或计算机模拟教学方式。统一的教程。在手术过程培训前进行基本腔镜技术培训是非常必要的。国外曾有研究表明当初学者直接进行动物培训时，有17的动物在培训过程中因出血而死亡。,初级培训教程,腹腔镜手术设备、器械介绍 气腹机 摄像头、监视器 光源 腹腔镜 常规手术器械 特殊手术器械,初级培训教程,腹腔镜手术入路（Hasson切开法、气腹针的应用）不同手术Trocar的位置气腹的建立及Trocar的置入,初级培训教程,非优势手的练习、手眼配合的训练及左右手配合训练,初级培训教程,移物练习,初级培训教程,传绳练习,初级培训教程,物体放置练习,初级培训教程,腔镜下的切割及分离技术,初级培训教程,电钩的原理及使用,初级培训教程,腔镜用钛夹的使用,高级培训教程,腔镜下打结及缝合技术,高级培训教程,腔镜下的吻合技术,手术过程培训,通过手术过程演示以及动物体内培训等方式进行，各专业医生分别采用不同的教程。有些手术过程也可以通过设计特殊的体外装置进行培训。,普外医师的培训教程,Trocar的置入及气腹的建立诊断性腔镜胆囊切除术阑尾切除术腹股沟疝修补术肝脏部分切除术肠损伤的建立及修补肠切除吻合术胃肠吻合术脾切除术血管损伤的模拟及处理,泌尿外科医师的培训教程,经腹膜后腔镜部分（动物左侧或右侧卧位） 后腹腔镜气腹条件的建立 肾门的游离 输尿管的游离、切开、支架管置入、缝合 肾切除术,泌尿外科医师的培训教程,经腹腔肾脏手术部分（动物右侧或左侧卧位） 肾脏部分切除术 经腹腔肾切除术 血管损伤的模拟及处理,妇科医师的培训教程,Trocar的置入及气腹的建立诊断性腔镜腔镜下绝育输卵管复通卵巢囊肿切除术卵巢切除术子宫切除术,培训结果的评价及向人体手术的转化,各种腹腔镜培训的目的都是为了使外科医生在进行人体手术时能够更加熟练，从而降低病人的风险。对于不同培训的有效性的评估主要是通过对比学员在人体手术中的表现来判定的。 尽管培训可以改善学员的手术技术并加速其手术的进步，但是传统的、手术室中上下级医师之间一对一的教学方式在培训向手术转化的过程当中仍然是非常必要的。,护士培训,手术组人员是指手术医师，麻醉医师、器械护士、巡回护士都要熟悉腹腔镜手术的全过程。器械护士和巡回护士同样应该进行术前培训，巡回护士不仅要完成以往常规手术的任务，在没有腹腔镜设备管理技师的情况下，在手术中还要负责腹腔镜设备的启动和管理，保证手术中这些设备良好的工作状态。器械护士应该熟悉各种腹腔镜手术器械的性能、使用和保养，了解腹腔镜手术的步骤和传统经旗手术的区别。,护士培训,理论学习 设备的管理 手术配合,1.3.3 手术技巧,分离 电刀分离 超声刀分离 PK刀分离 Ligasure分离 氩气刀分离 CUSA刀分离 钝性分离 剪刀分离,手术技巧,打结 体外打结法 路德结(Roeder knot),手术技巧,渔人结(fisherman knot),手术技巧,韦氏结(wisten knot),手术技巧,挤塞结(jamming knot),手术技巧,修正结(revising knot),手术技巧,体内打结法 传统结(conventional knot),手术技巧,时钟结(closk knot),手术技巧,阿伯丁结(Aberdeen knot),手术技巧,中国结,手术技巧,止血标本的取出腹腔镜的把持,手术技巧,缝合技术 间断缝合 连续缝合,手术技巧,吻合技术 线形钉合法 端-端吻合法网状假体的钉合技术,1.4 围术期处理,1.4.1 一般病人的术前准备术前检查的目的是为了明确诊断并预测手术风险及难度 病史、体检 化验检查及其他实验检查 影像学检查,一般病人的术前准备,术前处理 与病人及家属谈话、签字 肠道准备 配血 皮肤准备 放置胃管和尿管 术前用药,1.4.2 一般病人的术后处理,术后与开腹手术一样要严密观察生命体征的动态变化，尤其是血压、脉搏、体温、神志、呼吸等，分析其变化情况，注意严密观察相及时处理并发症。,一般病人的术后处理,胃管和尿管的处理 饮食与活动 术后用药 腹腔引流管 术后不适的处理 出院与随访,1.4.3 伴随疾病的手术前后处理,对伴随与手术有一定影响的特殊疾病，还需相关处理增加对手术的耐受加速术后恢复降低手术并发症机体重要系统器官并存病的严重性更要有足够的认识。,1.4.3.1 高血压 高血压病的手术危险性在于麻醉和手术中，特别是全麻的诱导插管及麻醉苏醒过程中，常可使血压骤然升高，诱发心脑血管意外等并发症。其危险性与高血压病的程度及病程长短呈正相关。,伴随疾病的手术前后处理,术前准备 术后处理 手术时机一般认为，血压控制在23.913.3kPa（180-100mmHg）以下时，手术的危险性就较小。对尚未控制的充血性心力衰竭病人，不管血压降到上述水平与否，均应在心衰控制一年后手术。,1.4.3.2 心脏疾病 手术病人的心血管和呼吸系统都面临着来自麻醉、手术及其并发症的影响，有许多因素可损害心肌对氧的利用，概括起来有两类：增加心肌氧耗的因素，如心动过速、快速性心律不齐、高血压、发热和容量负荷过大等；减少氧释放的因素，如低血压、低氧血症、贫血及低血容量等。,外科病例并存冠心病者，临床多无明显症状既大多为隐匿性冠心病，其诊断主要依靠心电图检查，部分病例或许要做心电图运动试验方能得出诊断。冠心病的常见病因有脂肪代谢紊乱、高血压和糖尿病，故术前需常规查血脂、血糖并监测血压。 正确地选择手术时机 慎重地选择腹腔镜手术 纠正异常情况,术中及术后处理保证血氧供应 保证正常心脏输出的同时避免心脏负荷过大 预防感染 清醒后半卧位 注意水电解质平衡和出入量 维持血压平稳,1.4.3.3 肝脏疾病 下述情况禁止腹腔镜手术：肝炎活动期食管或脐部静脉曲张明显，甚至发生破裂出血肝功能处于Child B级以下。对乙型肝炎病毒携带者，如无肝炎活动则不是手术禁忌。,术前准备 全面检查 选择正确的手术指征及手术时机 纠正紊乱，改善肝功能 术后处理 保肝治疗及给予维生素K1 保持呼吸道通畅，防治肺部感染、及时补充血容量，纠正水电解质紊乱，预防肝性脑病和肝肾综合征的发生。,1.4.3.4 肾脏疾病病人既往有肾脏损害或慢性肾功能不全(尤其在老年病人)是外科经常遇到的问题之一。它会增加手术并发症和死亡率。术前准备注意病史中有无损害肾功能的疾病与用药术前检查各项肾功能，以了解肾功能损害情况纠正紊乱、改善危险因素,术前准备注意病史中有无损害肾功能的疾病与用药术前检查各项肾功能，以了解肾功能损害情况纠正紊乱、改善危险因素 术后处理继续维持术前治疗避免应用肾损害的药物及血管收缩剂,1.4.3.5 肺功能障碍疾病腹部外科病人并存的常见慢性呼吸道疾病有慢支、支气管扩张，哮喘、肺气肿和肺心病，它们常造成不同程度的呼吸功能不全，是引起术后肺不张、肺部感染及呼吸衰竭的基本原因。术前准备胸片检查、动脉血气分析和肺功能检查，一般认为最大通气量为正常的75以上者为较好，50以下者不宜行腹腔镜手术。戒烟的同时应用抗生素控制感染，利用雾化、口服祛痰药物或体位排痰促进咳痰。对粘痰排出困难者还可进行冲洗或吸痰。此类病人慎用或禁用阿托品类药物。,术中及术后处理术中监测血氧浓度及血CO2的浓度注意肺部并发症，预防感染吸氧，必要时呼吸机辅助呼吸以改善肺功能。避免应用抑制呼吸及咳嗽反射的药物,1.4.3.6 糖尿病 糖尿病不是手术禁忌证，但使手术危险性显著增加。其主要危险在于因手术的影响增加手术及糖尿病的并发症，容易发生感染、酮症酸中毒等。术前准备的原则是适当控制血糖，增加糖原储备，纠正水、电解质紊乱及酮症酸中毒，改善营养状况。作为外科病人，糖尿病术前的良好控制指标为保持轻微的高血糖(空腹血糖在7.788.33mmolL)和尿糖()。老年糖尿病患者，控制指标可放宽到空腹血糖9.44mmol/L，尿糖)。,1.4.3.7 肾上腺皮质功能不全 鉴于可能患肾上腺皮质功能不全的病人，在手术应激期间需要大量的氢化可的松，糖皮质激素短期过量相对地无害，而在应激期中短期缺乏却可能致命。只有测定值正常而试验结果提示肾上腺皮质功能良好者，可不予补充氢化可的松，但是术中和术后仍然应该提高警锡，密切观察。,肾上腺皮质功能不全病人手术前后氢化可的松的用法：术前 大手术的术前12小时、6小时、2小时各需肌肉或静脉输入100mg。估计手术时间不超过30分钟的中、小手术可仅在手术前2小时肌肉或静脉辅入100mg。手术中及手术当天 根据手术的时间、大小及应激情况每46小时给100mg。术后第一天每6-8小时输入100mg。术后第二天每6小时输入50mg。术后第三天每6小时输入25mg。,1.4.3.8 老年病人老年指年龄超过60岁者，但无一定的界限。个体差异也较大，老年人的特点是其身体重要器官及其功能开始退化，因此，无论应激和代偿、修复及愈合、消化及吸收等能力，以及机体的抵抗力均较差，特别是老年病人往往同时患有不同程度的心血管、肺、肝、肾及中枢神经系统和代谢性疾病等慢性疾病。 手术前准备以及术后处理主要根据老年病人的特点及常见的手术并发症进行。,1.5 腹腔镜手术步骤,1.5.1 制造人工气腹 脐上(下)缘，气腹针刺入腹腔，启动气腹机，腹腔内注入二氧化碳气体，形成人工气腹。目的是将腹壁和腹内脏器分开，从而暴露出手术操作空间Hasson and Veress法,1.5.2 建立手术通道,根据手术需要做24个510mm手术切口，置入鞘管(Trocar)。目的是提供手术操作通道，便于手术器械的深入和操作,1.5.3 连接光学系统,将腹腔镜与冷光源、电视摄像系统、录像系统、打印系统连接，经鞘管插入腹腔。通过光学数字转换系统，将腹腔内脏显示在电视屏幕上。,1.5.4 进行手术,根据光学数字转换系统反映在屏幕上的图像，经鞘管插入特殊的腹腔镜手术器械进行手术。,1.6 腹腔镜外科与传统外科的区别及特点,1.6.1 区 别,入路方法CO2气腹组织损伤程度微小,组织损伤的减少,无“开腹术”，腹壁损伤微小避免手、金属牵引器、纱布堵塞的较大损伤心脏、肺部功能障碍显著减少胃肠功能恢复早：5.5对46.5h,LC与开腹胆囊切除相比，总体并发症下降50% LC是胆囊切除的金标准、首选微创外科,腹腔镜外科特点,需借助特制设备通过显示器的二维图像手术通过加长的器械进行操做手术相对局限，不能涵盖所有开腹手术对术者要求高，须有扎实的开腹手术经验创伤小、恢复快、美观、患者易接受,腹腔镜外科与传统外科共同点,腹腔镜外科是一种手术方式，两者对疾病的认识是一致的。同样切除、修复、矫正病变器官和组织。两者疗效相同。传统外科是腹腔镜外科的基础，两者遵循的手术原则、解剖过程是相同的。,微创外科 微小危险,腹腔镜的特殊并发症,穿刺部位出血、疝、感染热损伤，套管针、气腹针损伤气腹有关的并发症：肾衰、高碳酸血症、静脉血栓、皮下气肿二维视野、视野局限、腹腔“盲点”不能用手接触脏器,1.7 麻醉方式、手术体位与切口腹腔镜手术一般采用全麻.普外科一般都是先采取仰卧位,待建立气腹后调整为头高脚低位,并向左侧倾斜15或30度.甲状腺手术,病人取仰卧位,两腿分开,主刀站两腿之间操作.妇产科取截石位+头低脚高位泌尿外科取侧卧位并升高腰桥.切口:普外科及妇产科常规在脐孔做第一切口,然后在内镜监视下按需做其他切口,一般普外是常规3个切口,2个10mm1个5mm,脾切需四个,妇产科一般也是3个,2个5mm1个10mm.泌尿外科一般在腋中线肋下至髂脊连线上做第一切口,一般是3个切口.,手术采用全身麻醉，既能保证病人肌肉松弛，利于手术操作；又可以减轻和消除气腹对呼吸和循环系统的影响，使病人安全渡过手术期。,采用CO2建立气腹的原因：其有很强的脂溶性和弥散作用，很易溶解于血液中，不易造成气栓；具有不助燃性，价格低廉。,气腹机,气腹导管,气腹针,