妊娠剧吐(中西医结合治疗).doc

妊娠剧吐一、概述在妊娠早期（停经12个月间）约半数以上孕妇有挑食、食欲不振、轻度恶心、呕吐、头晕、倦怠等症状，称早孕反应。恶心、呕吐多在清晨空腹时较重，对生活、工作影响不大，不需特殊治疗。多在妊娠1012周后自然消失。少数孕妇反应严重，持续恶心，呕吐频繁，不能进食，出现脱水、酸中毒，影响身体健康，甚至威胁生命时称为妊娠剧吐。中医学称本病为“妊娠恶阻”。二、西医诊断病因尚未完全清楚。目前认为与绒毛膜促性腺激素（HCG）及神经类型有关。症状出现、消失与孕妇HCG浓度变化相关。如葡萄胎患者HCG水平明显增高，症状较重，流产后症状减轻、消失；神经系统功能不稳定、精神紧张型孕妇多见。（一）症状：多见于年轻孕妇，停经40天左右起病，开始为晨吐，尚能进食，后逐加重，频繁呕吐，不能进食，严重者不食亦吐，吐出物常为泡沫状粘液，有时含有胆汁或咖啡色血液。由于反复呕吐，不能进食，以致全身疲乏无力，体重减轻，身体消瘦，精神不振。严重时出现黄疸、体温升高、尿少，甚至意识模糊、昏迷。（二）体征：明显消瘦、疲乏、皮肤粘膜干燥、眼球下陷、脉搏增快、体温轻度升高，甚至血压下降。妇科检查子宫增大。（三）实验室检查：尿妊娠试验阳性，24小时尿量减少，尿比重升高。由于代谢性酸中毒，尿酮体+。严重者肝肾功能受损，血胆红素、转氨酶升高，尿素氮和肌酐增高，尿中可出现蛋白和管型。根据病史、临床表现、妇科检查、HCG测定及B超声检查，可明确诊断。为鉴别病情轻重，还可查尿比重、酮体，血红细胞计数及红细胞压积、血红蛋白、血二氧化碳结合力，钾、钠、氯、非蛋白氮及胆红素等。必要时可做心电图检查及时发现低血钾或高血钾对心肌的影响，眼底的检查了解有无视网膜出血，以及神经系统检查及早发现Werricke-korsakoff综合征。诊断该病需排除多胎、葡萄胎、急性病毒性肝炎、胃肠炎、消化性溃疡、消化系统恶性肿瘤、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、脑膜炎、脑瘤等疾病引起的呕吐。1、葡萄胎：恶心呕吐较剧，阴道不规则流血，偶有水泡状胎块排出，子宫多数较停经月份大；B超显示宫腔内呈蜂窝样或落雪样，而无胚囊或胎儿结构。2、急性病毒性肝炎：有与肝炎患者密切接触史，接受输血、注射血制品的病史；恶心呕吐、食欲减退的同时伴有厌油腻、腹胀腹泻及肝区痛，有的高热、黄疸；体检肝脏肿大，有压痛；肝功能、HBSAg、血清胆红素等检查可资鉴别。3、急性胆囊炎：急性胆囊炎可有饱餐病史；右上腹绞痛，向肩部放射，伴有恶心呕吐，并可高热、寒战；右上腹腹肌紧张、反跳痛，血常规检查白细胞增多等。4、急性胰腺炎：有饱食或饮酒史，突然上腹剧痛，向左肩或腰部放射，伴有恶心呕吐、发热等；血清淀粉酶测定有有鉴别诊断意义。5、急性阑尾炎：开始于脐周或中上腹部疼痛，伴有恶心呕吐，随后腹痛转移到右下腹；有压痛及反跳痛，伴肌紧张，出现体温升高和血白细胞增多。尤其应警惕的是妊娠剧吐引起的严重并发症：1、低钾血症或高钾血症：都将引起心律失常，危及生命。2、Mallory-weis综合症：剧烈呕吐引起胃-食管黏膜撕裂出血，严重时穿孔，需手术治疗。3、Werricke-korsakoff综合征：由于剧吐引起维生素B1缺乏而致脑病及精神病，死亡率高达50%。三、辨证分型中医认为妊娠恶阻的主要病机是冲气上逆，胃失和降，每由脾胃虚弱和肝胃不和所致。（一） 脾胃虚弱证妊娠初起，呕吐不食，或吐清水，甚至食入即吐，脘腹胀闷，头晕怠惰思睡，口淡无味，不思饮食，舌淡，苔薄白，脉细滑无力。（二） 肝胃不和证妊娠初期呕吐酸水或苦水，恶闻油腥，胸胁满闷，嗳气叹息，头胀而晕，心烦口苦咽干，渴喜冷饮，舌淡红，苔微黄，脉弦滑。四、治疗方案（一） 治疗原则采用精神心理治疗、调整饮食、补液、镇静及止吐等多种手段，尽早控制呕吐，维持妊娠。（二） 西医治疗1、一般治疗：精神安慰，解除顾虑，保持心情舒畅，让孕妇知道孕吐可以迅速好转，增强其治疗信心，使精神乐观；适当卧床休息，有充分的休息和睡眠；调整饮食，给予患者喜欢、富于营养、易于消化的食物，饮食宜清淡，少量多餐，呕吐严重者暂禁食，给以补液及药物治疗，病情好转，可试给少量流质，并逐渐增加食量和改进饮食，呕吐停止后，可以试进易消化、浓缩而多含碳水化合物和维生素的食物，应避免进油腻食物。2、药物治疗：（1）轻者可口服药物治疗：维生素B6每次10mg、每日3次。维生素C每次100mg、每日3次。镇静止吐可选用鲁米那，每次0.03g、每日3次。（2）重者需住院治疗。有失水或酸中毒者，应先禁食23天，静脉滴注葡萄糖溶液及葡萄糖盐水，输液中加入氯化钾、维生素B6、维生素C。同时肌注维生素B1 100mg/日（宜早补维生素B1，预防Werricke-korsakoff综合征的发生）。每日入量20003000ml，并保持每日尿量至少1000ml。合并有代谢性酸中毒时，应静脉滴注5%碳酸氢钠纠正。如治疗数日效果不显著，可加用氢化可的松200mg300mg/日+5%GS 500ml/日，应用23天，有一定的效果。如伴有营养不良还可加用氨基酸250500ml/日或脂肪乳剂500ml/日、滴注57天。病情好转后，逐渐减少输液量，少量进食。一般经治疗710天症状基本控制。有些患者一段时间后又重复出现呕吐，继续治疗仍然有效。如剧烈呕吐已出现Werricke-korsakoff综合征，在补液等综合治疗同时，应每日治疗肌注维生素B1 400600mg，分次注射，逐减量至100mg/日，一直到正常进食为止。（三） 辨证论治1、脾胃虚弱证治法：健脾和胃，降逆止呕方药：香砂六君子汤加减党参 白术 茯苓 姜半夏 陈皮 木香 砂仁 生姜 大枣 甘草2、肝胃不和证治法：抑肝和胃，降逆止呕方药：苏叶黄连汤加减苏叶 黄连 姜半夏 陈皮 姜竹茹 乌梅 白术 白芍 砂仁 枳壳五、应用策略（一）对于一般轻症患者可在门诊治疗，调整饮食及精神心理治疗为主，可口服维生素B6和维生素C，并辅以中医治疗调和冲气、降逆止吐。（二）对于重者有失水或酸中毒、电解质紊乱者需住院治疗，西药补液能起到过渡的作用。由于患者食入即吐，惧怕饮食，此时补液除能起到治疗作用外，亦可起安慰作用，减轻患者对呕吐的恐惧。在补液的同时，患者亦可积极配合少量多次饮服中药，待症状缓解后，即可停止补液治疗改口服治疗。（三）如经治疗病情无好转，出现以下情况应考虑终止妊娠：持续黄疸，血液中胆红素增加至2040mg/L；持续蛋白尿；体温升高，持续在38以上；心动过速，心率120次/min；出现抽搐、谵妄、昏迷、视神经炎、视网膜出血等Werricke-korsakoff综合征表现。（四）实际临床工作中妊娠恶阻多见脾胃虚弱兼以肝胃不和，治拟健脾抑肝，和胃止呕，我科协定方：党参12 g 白术芍各9 g 茯苓9 g 姜半夏9 g 姜竹茹9 g 陈皮6 g 砂仁（后下）3 g 生姜3片 苏叶9 g 枳壳6 g 大枣5枚 甘草 6 g六、疗效评判（一）治愈：呕吐停止，诸症消除，停药后无反复。（二）有效：呕吐等症减轻；或呕吐诸症消除，但停药后又见复发。（三）无效：呕吐诸症均无改善。七、参考文献1乐杰主编.妇产科学M.第6版.北京:人民卫生出版社，2004：1092尤昭玲.中西医结合妇产科学M.北京:中国中医学出版社，2006：152-1563张玉珍.中医妇科学M.北京:中国中医学出版社,2002:194-1954国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准S.南京:南京大学出版社，1994：595曹泽毅，主编。中华妇产科学M.北京：人民卫生出版社，1999：31