ECMO培训PPT幻灯片

ECMO的临床应用 生命的最后一道防线 内容提要 ECMO临床应用 ECMO原理 体外循环 ECMO 最简单的体外循环 ECMO原理 ECMO的应用范围 任何心肺功能衰竭的患者 常规治疗效果不理想从临时到持久的心肺支持 病人心肺部病变能够逆转为进一步治疗争取时间 有相应的后续治疗措施 适应症 治疗原则 ECMO治疗原则 爆发性心肌炎 心梗 低心排 心脏移植前后等 常规治疗 强心 利尿等药物治疗 适应症 对循环系统的支持 支持 维持有效循环休息 心脏负荷药物应用 ECMO治疗原则 VA ECMO 对循环系统的支持 ECMO治疗原则 病例 患儿 男 11岁 发热4天 胸闷1天 转入杭州市一院 诊断 暴发性心肌炎入科后第二天 心源性休克 血压70 30mmHg左右 四肢冷 尿量少心电监护 多源多型室性心律 ST段抬高 心超 EF30 对循环系统的支持 ECMO治疗原则 ECMO用时140小时 心跳骤停三次 ECMO1h 第1天晨 2天上午 ECMO脱离后11天出院 病例 ECMO治疗原则 适应症 ARDS COPD 肺水肿 急性肺栓塞 肺移植前后等 常规治疗 呼吸机辅助 对呼吸系统的支持 全身炎性反应 ECMO治疗原则 肺泡解刨生理 类似于气球成人肺泡总面积可达到60 100m2正常情况下应该处于开放状态是进行气体交换的场所 呼吸系统解刨生理 ECMO治疗原则 负压通气 8cmH2O 呼吸机原理 机械性正压通气适应症 低氧血症肺泡通气量不足呼吸肌疲劳保护气道并发症 机械性肺损伤气压伤长时间高氧浓度通气 易出现氧中毒 肺泡解刨生理 ECMO治疗原则 氧分压 PO2 溶解于血液中氧的压力二氧化碳分压 PCO2 溶解于血液中二氧化碳的压力顺浓度梯度方向进行气体交换吸入肺泡的气体必须与肺泡局部的血流相匹配才能达到最佳通气效果 通气 血流比 肺换气 肺栓塞 适应症 ARDS COPD 肺水肿 急性肺栓塞 肺移植前后等 常规治疗 呼吸机辅助 30 ARDS患者因呼吸机机械性通气导致病情恶化 死亡率50 对呼吸系统的支持 ECMO治疗原则 支持 有效气体交换休息 高氧损伤机械损伤 VV ECMO 对呼吸系统的支持 ECMO治疗原则 病例 对呼吸系统的支持 患者 女 28岁甲流 2010 3 2010 5 2010 9 ECMO治疗原则 病例 ECMO172天后成功撤离 ECMO治疗原则 严重创伤 感染 中毒等 VVA ECMO 对呼吸和循环系统同时支持 O2Saturation ECMO治疗原则 ECMO完全替代呼吸功能ECMO完全替代心脏功能ECMO是急救措施为进一步治疗或器官功能恢复争取时间ECMO配合最终的治疗手段ECMO用于治疗在常规机械通气反应不好的但仍然是可逆性的严重的心肺功能衰竭ECMO可以用于很多需要辅助的或风险极高的介入治疗和病人转运的环境 ECMO可以满足的治疗 ECMO治疗原则 ECMO是一种支持手段 为进一步治疗争取时间 并不能直接治疗原发病 使严重的心功能 呼吸功能衰竭不成为病人的直接死因为病人争得了较充分的改进治疗的时间对严重的以累及心肺功能的创伤 中毒 感染以及危重的手术病人提供了部分保障 ECMO临床意义 需要注意 病变不可逆或无相应后续治疗措施显著出血倾向中枢神经系统损害恶性肿瘤进展期 禁忌症 治疗原则 ECMO治疗原则 内容提要 ECMO临床应用 多巴胺或多巴酚丁胺 20 g kg min或肾上腺素0 2 g kg min 心功能不改善MAP 60mmHg 成人 3小时尿量低于0 5ml Kg h3小时代谢性酸中毒 BE 5mmol L3小时 以下标准仅供临床参考 ECMO建立 循环功能指征 呼吸功能指征 ARDS 严重通气 换气功能障碍在吸纯氧条件下 氧合指数 PaO2 FiO2 600mmHgpH 7 2年龄 65岁传统机械通气时间 7天严重气压伤移植患者 建立时机 ECMO建立 ECMO应用流程 调集专业人员明确ECMO的适应症选择正确的ECMO模式插管和预充运行ECMO管理并治疗原发病ECMO脱机 ECMO建立 建立插管 切开 锁骨上一横指切口 暴露颈动脉鞘 分离血管 建立插管 ECMO建立 建立插管 经皮穿刺 ECMO建立 插管选择 动脉插管 全流量情况下 动脉插管阻力压力在100mmHg以下静脉插管 全流量情况下 静脉插管阻力压力最好在40mmHg以下全流量 成人2 2 2 6L m2 min儿童80 120ml kg min新生儿120 200ml kg min 建立插管 经皮穿刺 ECMO建立 内容提要 ECMO临床应用 ECMO治疗的常见并发症 ECMO的并发症 器材故障泵氧合器插管患者病理生理改变出凝血障碍肾功能不全感染神经系统损伤溶血 ECMO的并发症 常见并发症 泵故障 原因 断电 电池耗尽机械故障可导致支持中断 ECMO的并发症 常见并发症 氧合器故障 气体交换膜失效 原因 超时限使用过高流量抗凝不足可导致血浆渗出 气体交换障碍 血容量减少气栓 ECMO的并发症 常见并发症 氧合器故障 氧合器血栓 原因 抗凝不足氧合器血流过缓可导致跨膜压差增高机体交换障碍血液破坏血栓脱落 ECMO的并发症 常见并发症 插管故障 原因 插管移位插管松脱插管处血管损伤可导致引流不畅 插管崩脱 血细胞破坏高出血 气栓血管破损 夹层 ECMO的并发症 常见并发症 出血 最常见且最难处理 原因 所有创面出血凝血功能障碍可导致血红蛋白浓度进行性下降容量不足出血 颅内 胃肠道 气管等 ECMO的并发症 常见并发症 血栓形成 原因 抗凝不足 凝血不稳定 输血等 ACT监测不及时血流过缓材料表面激活凝血可导致氧合器失效高凝血因子消耗血栓形成 ECMO的并发症 常见并发症 肾功能不全 常见并发症 发生率33 35 需要CRRT 原因 应用ECMO前肾缺血 缺血再灌注损伤溶血感染药物影响可导致少尿 无尿肾功能损伤 ECMO的并发症 常见并发症 感染 原因 创伤性操作全身炎性反应肺不张细菌移行可导致多脏器功能衰竭死亡 死亡率 40 ECMO的并发症 常见并发症 神经系统损伤 ECMO失败的重要原因之一 原因 缺血 缺氧出血 栓塞可导致脑出血脑缺氧脑梗 ECMO的并发症 常见并发症 溶血 原因 血液与异物接触血流剪切力破坏静脉负压过大血栓形成可导致血红蛋白尿血红蛋白浓度下降 循环系统并发症 由于病人术前存在的心肌缺氧或 和明显心功能不全 ECMO辅助一方面为循环系统功能及血液携氧提供了不同程度的支持作用 另一方面人工循环的介入可能导致循环系统的并发症主要表现 动脉血压不稳定 心输出量降低 心肌顿抑 心腔内血栓形成 心律失常和心跳骤停等 39 20 04 25 40 肺部并发症 ECMO过程中肺部相关并发症包括胸腔出血 气胸 肺水肿 肺出血 肺不张及肺部感染等肺部并发症不仅可导致自身呼吸功能进一步障碍 同时还对心肺功能的恢复产生负面影响及延长ECMO辅助时间 20 04 25 41 肢体末端缺血 在股动 静脉插管时 插管侧下肢血液供应及静脉血液回流将受到不同程度的影响 即引起末端肢体缺血 严重时可导致肢体缺血性坏死在缺血肢体恢复血供后 局部积聚的代谢产物进入血液循环 可产生全身性毒性作用 20 04 25 内容提要 ECMO临床应用 ECMO管理 目的 提供有效的循环 呼吸辅助减少并发症加快患者恢复降低患者治疗费用 管理特点 管理的复杂性治疗的综合性方法的多变性 ECMO管理 设备管理 正常情况使用交流电源 内置电池 模式调节 流量校零 报警设置 紧急驱动装置 离心泵 接口 离心泵头进出口 氧合器进出口 三通连接口 插管接口 管路 易于连接 管路走向平滑易于操作 易于抽取标本 观察易于护理 方便护士操作 护理避免管道打折 尽量不要盘折避免管道挤压 不要过长拖地 ECMO管理 气 血流量管理 V AECMO 辅助流量依据心功能状况辅助开始可以高流量 逐渐减流量根据血压 尿量 血管活性药物调整一般不建议长时间全流量辅助FiO2 0 6气 血 1 1 0 5 1 V VECMO 高流量辅助 成人4 5L min氧浓度相对较高肺休息 调整呼吸机参数 压力 FiO2 FiO2 0 6 1 0气 血 1 1 2 1硅胶膜肺 10L min 根据血液PCO2调节气流量根据血液PaO2 PvO2 SvO2调节氧浓度 ECMO管理 抗凝管理 预充液内肝素100U 100ml体内肝素50 100U kg ACT 300秒 插管 持续滴注肝素20 60U kg h 无活动出血 ACT维持在160 200s有活动出血 ACT维持在130 160s低流量辅助时需维持ACT在高限水平高流量辅助 脏器出血或胸腔引流进行性增多 ACT可维持在低限水平 预防出血和凝血 ECMO管理 内环境管理 鼻咽温35 5 36 5 防止低温预防低温的同时警惕感染引起持续低热 注意分析原因 防止掩盖病情不干涉发热 适时阻止高热 体温管理 水 电解质酸碱管理 动 静脉血电解质 钠 钾 钙PH 7 3PaO2 80 120mmHgPaCO2 35 45mmHgSvO2 65 75 病情稳定后3h检测一次经皮血氧饱和度监测 左手 灌注右手 心肺功能 镇静 建立时 减少氧耗 减轻患者恐惧 焦虑 烦躁 抑郁 配合治疗稳定后 间断清醒 ECMO脱机 脱机指征 V AECMO 心脏 SaO2 血压 心电图正常超声 心脏收缩舒张正常ECMO流量小于心输出量的10 药物用量较低 V VECMO 肺脏 各种检查结果好转 X片 CT 肺顺应性改善PaO2 PaCO2 气道峰压 减小或停止气流后 患者相关指标无明显变化 撤离是一个逐渐降低ECMO支持的过程 撤离后有再次转机的风险V AECMO 血流量逐渐降低 加强ACT值的监测V VECMO 血流量保持不变 逐渐降低气体流量 ECMO脱机 拔管 切开技术插管 半切开技术插管静脉的处理插管时静脉上缝置荷包线 拔管后结扎荷包线止血有条件的可以修补静脉动脉的处理一般情况拔管后需要修补血管壁穿刺技术插管静脉的处理拔除插管后需要压迫止血20 30min 沙袋压迫6h以上 同侧肢体制动动脉的处理同上 压迫或外科止血 内容提要 ECMO临床应用 总结 开始阶段 建立ECMO肝素负荷量前15分钟可尽量提高流量 快速改善机体状况此后根据心率 血压 中心静脉压等调整到适当的流量纠正酸 碱 水电解质紊乱约2小时后ECMO进入支持阶段 患者筛选 可逆的循环 呼吸功能障碍 总结 支持阶段 心 肺休息 非停止工作氧供和氧耗的平衡监测ACT 调整肝素用量体温36 维持亚低温状态预防感染 注意脏器的保护护理 积极纠正原发病 总结 撤离 建立要快 撤除要慢 阶段性撤离有病变好转的诊断学依据 移植等情况除外 辅助流量 血 气 降低 患者自身可维持正常代谢具体情况具体分析 循序渐进 不能操之过急 也不要过度依赖 总结 ECMO 生命的最后一道防线用金钱向上帝买时间精诚团结 通力协作 内容提要 ECMO临床应用 AnyQuestion 56 T