凯特力PPT课件

2020 4 24 1 三门峡市中医院麻醉科范红军 2020 4 24 2 七氟烷 sevoflurane 1968年由美国Regan合成1971年Wallin最先报道其理化 药理 毒理1976年Holaday 1984年池田和之分别完成I期临床1986年日本完成III期临床1993年以商品名Ultane首次在日本上市 1994 1995年又先后在中国 韩国 美国等十余国上市 2020 4 24 3 中文名 氟甲基 六氟 异丙基醚 英文名 sevoflurane 分子式分子量 FCH2OCH CF3 2 200 05 性状 无色透明 有香味无刺激性的挥发性液体 沸点58 5 MAC1 7 血气分配系数0 63对热 强酸稳定 不燃烧 不爆炸 2020 4 24 4 本品主要经呼气排泄停止吸入1小时后约40 以原形经呼气排出它在体内可被代谢为六氟异丙醇 二氧化碳 无机氟六氟异丙醇以葡萄糖醛酸缩合物形式从尿中排出 按尿中氟量计 其代谢率为2 89 停药24小时内葡萄糖醛酸缩合物及无机氟几乎完全排除体外 药代动力学 CH2F O CH CF3 2 CHOH CF3 2 CO2 F 2020 4 24 5 120OC七氟醚与钠石灰3小时后 起化学反应时能产生5种分解产物 P1 P5 50 70OC时产生P1 P3 P5临床使用中只有P1 P3 P1浓度20ppm P3浓度极低 2ppmP1化学名氟甲基 2 2 二氟醚 1丙烯醚P1产生的多少和温度 七氟烷浓度呈正比 与湿度呈反比临床观察钠石灰罐温度在38 48 之间 P1沸点46度P1对肾脏的损害浓度50ppm P3对肝脏的损害浓度350ppm 药物分解 2020 4 24 6 与其他吸入麻醉药不同的是 七氟烷不产生三氟乙酰化相关蛋白 故也未见七氟烷引起免疫性肝炎的报道 七氟烷未见人类肝坏死的报道 七氟烷代谢率低2 89 经肝细胞色素P450系统水解 醚键断裂 产生六氟异丙醇和二氧化碳和无机氟 期间无自由基产生 不增强肝脏脂过氧化反应 药物分解 异氟醚 地氟醚都与致死性 爆发性肝坏死有关 其代谢产物与肝脏蛋白结合形成三氟乙酰化相关蛋白 刺激易感个体形成抗体 再次接触诱发抗体介导的肝坏死 临床上七氟烷较异氟烷和氟烷肝损害小 2020 4 24 7 七氟烷较异氟烷更快的诱导 苏醒 徐晖郭锡恩 七氟醚对全麻患者呼吸循环及苏醒时间的影响 中华麻醉学杂志 2001年8月第19卷第4期 药理特点 呼气末浓度达到吸入气50 的时间 2020 4 24 8 有醇类的香味 七氟烷对呼吸道几乎无刺激1 2MAC诱导时 无咳嗽反射 更适合儿童高浓度诱导与其他吸入麻醉药相比 对肺功能的影响更小呼吸抑制作用小 对呼吸功能影响小 更适合肺部手术 地氟醚刺激性最大 异氟醚较大 七氟醚最小 2020 4 24 9 七氟烷较异氟烷更适合儿科手术的诱导 邓小明等 小儿七氟醚和异氟醚快速诱导的比较 现代外科 1999年2月第5卷第一期 药理特点 在儿科病人中 七氟烷与异氟烷相比 几乎没有刺激性 无咳嗽 喉痉挛 不会造成呼吸道分泌物增多 是儿科手术中诱导和维持的首选吸入麻醉剂 2020 4 24 10 陈绍辉黄宇光黄一宁 地氟醚 异氟醚和七氟醚对脑血流速率的影响 临床麻醉学杂志2001年3月第17卷第3期JClinAnesthesiol March2001 Vol 17 No 3 七氟烷较地氟醚 异氟醚更有效的维持脑血流速度 不增加颅内压 对脑血管的自主调节无明显抑制 大脑中动脉的平均血流速度 meanvelocity Vm 药理特点 2020 4 24 11 七氟烷对心率几乎无影响 不增加心脏对儿茶酚氨的敏感性 诱发心率失常的比例小于异氟烷七氟烷能保持冠状动脉的功能 临床无异氟烷的 冠状动脉盗血现象 七氟烷对心肌细胞缺血损害有更强的保护作用七氟烷不抑制心输出功能 压力感受反射作用轻微 降低心输出量CO和平均动脉压MAP的强度较异氟烷弱 七氟烷较异氟烷更适合心脏手术 2020 4 24 12 七氟烷具有更强的肌松作用 潘库溴铵 氟烷1 七氟烷0 6 具有明显的增强肌松作用 对维库溴铵作用更强 加强维库溴铵肌松作用的强度的顺序 七氟烷 恩氟烷 异氟烷 氟烷 药理特点 庄心良 曾因民等 现代麻醉学 第3版 人民卫生出版社 2020 4 24 13 七氟烷术后呕吐发生率低 13 显著优于异氟醚 30 术后疼痛发生率低 21 显著优于异氟醚 50 张燕影薛张纲蒋豪 地氟醚 七氟醚与安氟醚低流量麻醉临床观察 临床麻醉学杂志 2000年5月第16卷第5期 更低的术后不良反应 药理特点 2020 4 24 14 适应症 七氟烷适用于成人和儿科患者的院内手术及门诊手术的全身麻醉的诱导和维持 2020 4 24 15 如何做好吸入麻醉 一 吸入麻醉的准备药物 氧气 N2O 挥发性吸入麻醉药仪器 麻醉机 监护仪二 吸入麻醉的临床麻醉诱导 维持 苏醒三 吸入麻醉的监测四 吸入麻醉的相关不良反应 2020 4 24 16 用法用量 诱导 剂量须个体化 并须依据患者的年龄和临床状况的要求来调整 七氟烷可与纯氧或氧 氧化亚氮同时使用以达到麻醉诱导作用 成人 七氟烷吸入浓度至5 2分钟内通常可达到外科麻醉效果 儿童 七氟烷吸入浓度至8 2分钟内即可达到外科麻醉效果 作为术前没有用药的患者的麻醉诱导 七氟烷吸入浓度为8 2020 4 24 17 年龄对七氟烷的MAC的影响 2020 4 24 18 降低MAC的因素 1 PaC02 90mmHg或PaCo2 10mmHg2 低氧血症 PaO2 40mmHg3 代谢性酸中毒 4 贫血 血细胞比积在10 以下5 平均动脉压在50mmHg以下6 老年入 7 使中枢神经儿苯酚胺减少的药物 如利血平 甲基多巴等 8 巴比妥类及苯二氮草药物 入和动物 9 麻醉药物 如氯肢酮或并用其他吸人麻醉药及局麻药IO 妊娠11 低体温12 长期应用苯丙胺 2020 4 24 19 升高MAC的因素 体温升高时MAc升高 但42 以上时MAc则减少 动物 使中枢神经儿苯酚胺增加的药物 如右旋苯丙胺等 动物 3 脑脊液中Na 增加时 静脉输注甘霹醇 高渗盐水等 4 长期饮酒者可增加异氟烷或氟烷MAc约30 一50 5 甲状腺功能亢进 动物 2020 4 24 20 不影响MAC的因素 1 性别2 麻醉时间 麻醉开始及经过数小时皆不改变3 昼夜变化4 甲状腺功能减 5 PaCO2 在10 90mmHg之间6 PaO2在40 500mmHg之间7 酸碱代谢状态8 等容性贫血9 高血压 2020 4 24 21 2020 4 24 22 吸入麻醉的诱导方法 浓度递增诱导法潮气量法肺活量法小儿吸入诱导法 2020 4 24 23 浓度递增法 麻醉机手动模式 APL开放调节吸入氧浓度 氧流量6 8L面罩吸氧 平静呼吸打开蒸发器 起始刻度0 5 患者每呼吸3次增加0 5 直至达到需要麻醉深度意识消失后注意通气 适当辅助呼吸适于氟烷诱导时间长 呛咳 挣扎 喉痉挛 气道梗阻 2020 4 24 24 潮气量法 蒸发罐起始刻度8 氧流量6 8L min 患者自主呼吸意识消失改辅助呼吸 浓度3 5 4 5 可以做回路预充速度快 平稳 少呛咳屏气七氟烷常用方法 2020 4 24 25 肺活量法 做回路预充患者呼出肺内残余气体 做一次肺活量吸入8 的七氟烷 氧流量6L 屏气 患者在20 40秒意识消失降低七氟烷吸入浓度3 5 4 5 辅助呼吸 配合肌松药和阿片药可行气管插管诱导速度块 平稳 需要患者合作 2020 4 24 26 小儿吸入诱导法 小儿吸入诱导 配合 肺活量法不配合 潮气量法预先回路预充 可加快麻醉诱导速度常出现躁动 喉痉挛 喉水肿 屏气等 但不严重 2020 4 24 27 维持用法用量 维持 七氟烷维持外科水平麻醉的浓度为0 5 3 老年患者 通常较低的七氟烷浓度即可维持外科麻醉 2020 4 24 28 维持期相关因素 吸入麻醉药选择 手术类型患者实际情况维持麻醉深度BIS 40 60之间Narcotrend指数 D1 E2单纯吸入麻醉1 3MAC以上复合麻醉1 0 1 5MAC 氧流量2L神经阻滞麻醉复合不低于0 6MAC 2020 4 24 29 吸入麻醉维持策略 平衡麻醉镇痛药 肌松药联合应用麻醉药物吸入浓度为1 0 1 5MAC 氧流量1 2L min维持期间宜机械通气应必备麻醉气体监测有条件的建议设立有毒气体监测 CO 2020 4 24 30 麻醉深度调节 加深麻醉深度提高吸入麻醉药浓度提高新鲜气流量减浅麻醉深度降低蒸发器开启浓度增加新鲜气流量 2020 4 24 31 吸入麻醉的恢复 浓度递减法低流量洗出法 2020 4 24 32 浓度递减法 手术结束前30min降低浓度静脉给予舒芬太尼0 05 0 2微克 Kg手术结束 停止吸入增加新鲜气流 促进麻醉药洗出 新鲜气流量参考分钟通气量以机械通气为宜 避免过度通气 2020 4 24 33 低流量洗出法 手术结束前约30分钟 静脉给与舒芬太尼关闭蒸发器降低新鲜气体流量到0 3 0 5L min缝皮时增加新鲜气流至4L min此法特别适合高溶解度的药物 异氟烷 2020 4 24 34 注意事项 七氟烷最易发生的不良反应是恶心 24 和呕吐 17 程度轻度到中度 暂时性 儿童容易发生的是激动不安 23 这些反应是手术和全身麻醉的普通的后遗症 可能由吸入麻醉剂 其他术中和术后使用的药物 以及患者对外科手术过程的反应引起 2020 4 24 35 注意事项 七氟烷禁用于已知对本品过敏的患者 禁用于已知或怀疑有恶性高热遗传史的敏感患者 吸入麻醉剂可能诱发骨骼肌代谢急性异常增加 氧需求增高而引发恶性高热的临床症状 麻醉维持过程中 七氟烷的浓度过高麻醉过深可造成血压剂量依赖性降低 这种情况可通过降低七氟烷的浓度来调整 2020 4 24 36 产妇手术的吸入麻醉 剖腹产术中的吸入麻醉准备好体位 消毒铺巾诱导 快速顺序诱导 静脉 胎儿剖出前可吸入低于1MAC维持麻醉胎儿剖出后要降低或停止吸入产妇的胎儿宫内手术七氟烷麻醉 松弛子宫 减轻子宫收缩导致对胎儿的影响 2020 4 24 37 吸入麻醉监测 必须监测吸入氧浓度 重视低氧报警监测呼吸回路中麻醉气体的浓度吸气端呼气端监测呼末co2浓度推荐监测麻醉深度 2020 4 24 38 是至今研发出的最理想的吸入性麻醉药 特别应用场合 婴幼儿静脉穿刺困难时 儿童或成人惧怕静脉穿刺时 成人静脉通道建立困难时 过度肥胖 化疗 长期静脉药物治疗 大范围烧伤或烧伤结痂 七氟烷临床应用 2020 4 24 39 术后躁动的预防和治疗 2020 4 24 40 引起躁动的诱因是多方面的 术前用药 阿托品可致术后定向障碍和躁动不安 麻醉用药 有研究报道 异丙酚 依托咪酯 吸入麻醉药可引起术后躁动 精神状态 术前紧张 行为异常或从陌生的环境突然苏醒 自身的基础疾病 有脑疾患或精神病史者 代谢紊乱 低钠血症 透析患者 大量输血输液及低血糖患者 各种不良刺激 包括疼痛 尿潴留 大小便失禁 吸痰 气管导管刺激 缺氧及CO2潴留 其他 感染 肝肾功能障碍 麻醉药残留 年龄小 女性患者等 2020 4 24 41 预防措施 一 手术结束前 注射小剂量的舒芬太尼 0 1 0 2ug kg 咪达唑仑0 02 0 10mg kg在监护病房快速注射右旋美托咪啶0 02 0 10mg kg也能有效制止术后躁动丙泊酚 1mg kg 20