急性冠脉综合征的抗血小板治疗PPT课件.pptx

急性冠脉综合征 ACS 的抗血小板治疗 内容 我国ACS的疾病负担严重 规范化治疗是关键抗血小板治疗是ACS治疗的基石规范化的ACS抗血小板治疗策略抗血小板治疗临床相关问题处理 ACS两多一高的特点直接威胁患者长期预后 急性冠脉综合征 ACS 多种疾病谱 患者多 长期风险高 1 卫生部心血管病防治研究中心 中国心血管病报告2008 2009 2 FoxKA etal EurHeartJ 2010 31 22 2755 64 3 BhattDL etal JAMA 2010 304 12 1350 7 ACS复发率高 将增加多重经济困境 GRACE研究分析显示 出院后6个月 平均5个ACS患者中就有1人因心脏病再住院 其中UA NSETMI及STEMI各组均有近15 患者进行再次血运重建 16834例ACS患者出院后6个月结局 1 GoldbergRJ CurrieK WhiteK etal AmJCardiol 2004 93 288 93 规范化的治疗是提高患者预后的第一步 PetersonED etal JAMA2006 295 1912 1920 校正危险因素 年龄 性别 人种 体重指数 患者医保情况 入院心电图 入院时心肌标志物状况 是否存在心衰等 5 95 6 33 5 16 5 07 4 97 4 63 4 16 4 17 内容 我国ACS的疾病负担严重 规范化治疗是关键抗血小板治疗是ACS治疗的基石规范化的ACS抗血小板治疗策略抗血小板治疗临床相关问题处理 ACS各分型拥有相同的病理机制 ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征 包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛 其中急性心肌梗死又分为ST段抬高的心肌梗死 STEMI 和非ST段抬高的心肌梗死 NSTEMI 胸痛 ACS 非ST段抬高 正常或不确定 ST T改变 ST段抬高 不升高 升高 UA NSTEMI STEMI ACS临床分类 入院 拟诊 ECG 心肌损伤生物标志物 诊断 不完全闭塞 完全闭塞 血栓形成是ACS的病理基础 急性冠脉综合征 ACS 是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀 继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征 血小板参与ACS病理各个环节 抗血小板治疗是ACS治疗的基石 1999 2007年 GRACE研究纳入1716例院后6个月内死亡的ACS患者和3432例6个月时存活的患者 发现完全遵循指南推荐治疗能降低全因死亡风险达71 其中抗血小板药物的归因分数高达10 9 仅次于血运重建 ChewDP AndersonFA AvezumA etal Heart 2010 96 15 1201 1206 抗血小板药物通过不同作用机制协同起效 血小板的活化和聚集受不同因素和通路调控 一个通路被阻断后 仍然可以通过其他通路活化血小板 联合应用不同机制的抗血小板药物具有协同的抗栓作用 氯吡格雷替格瑞洛噻氯匹定 双嘧达莫 阿司匹林 GPIIb IIIa受体拮抗剂 LianZhao StanHeptinstall PhilipMwBath BrJCardiol 2005 12 1 57 60 斑块破裂 ADP GPIIb IIIa受体激活 TXA2 血小板聚集血栓形成 不同P2Y12受体拮抗剂的区别 氯吡格雷是ACS治疗领域研究证据最充分的P2Y12受体拮抗剂 研究显示替格瑞洛临床事件降低 但是出血危险不同程度的增加 溶栓治疗患者 仅推荐阿司匹林联合氯吡格雷 内容 我国ACS的疾病负担严重 规范化治疗是关键抗血小板治疗是ACS治疗的基石规范化的ACS抗血小板治疗策略缺血与出血风险评估NESTE ACS非介入治疗介入治疗STEMI溶栓 非血运重建PCI溶栓后行PCI抗血小板治疗临床相关问题处理 制订ACS治疗策略前需行缺血与出血风险评估 SubherwalS BachRG ChenAY etal Circulation 2009 119 14 1873 82 GrangerCB GoldbergRJ DabbousO etal ArchInternMed 2003 163 19 2345 53 TangEW WongCK HerbisonP AmHeartJ 2007 153 1 29 35 ACS患者缺血和出血风险想并行 因此制订治疗策略前评估两者风险至关重要常用的缺血风险评估系统有 GRACE TIMI或PURSUIT常用的出血风险评估系统有 CRUSADE或GRACE 对NSTEACS非介入治疗患者如何抗血小板治疗 以下说法正确的是 多选 A 建议常规给予GPIIb IIIa受体拮抗B 除非有禁忌证 否则在阿司匹林基础应联合氯吡格雷负荷剂量300mgC 双联抗血小板治疗至少12个月 NSTEACS非介入治疗患者抗血小板治疗建议 对NSTEACS非介入治疗患者的抗血小板治疗应该选择B C A 建议常规给予GPIIb IIIa受体拮抗 不建议常规给予GPIIb IIIa受体拮抗剂 B 除非有禁忌证 否则在阿司匹林基础应联合氯吡格雷负荷剂量300mg 除非有禁忌症 在阿司匹林基础上联合P2Y12受体拮抗剂 包括 氯吡格雷负荷剂量300mg 此后75mg d C 双联抗血小板治疗至少12个月 双联抗血小板治疗至少12个月 如果出血风险极高 可酌情考虑P2Y12受体拮抗剂的疗程 摘自 急性冠脉综合征的抗血小板治疗 对NSTEACS非介入治疗患者如何抗血小板治疗 对NSTEACS介入治疗患者如何抗血小板治疗 以下说法正确的是 多选 A 可以联合2种P2Y12受体拮抗剂B 在阿司匹林基础上尽早负荷P2Y12受体拮抗剂C 双联抗血小板治疗建议12个月 NSTEACS介入治疗患者抗血小板治疗建议 对NSTEACS介入治疗患者的抗血小板治疗应该选择B C A 可以联合2种P2Y12受体拮抗剂 不能耐受阿司匹林者 可考虑用P2Y12受体拮抗剂替代 但是不可以联合2种P2Y12受体拮抗剂 B 在阿司匹林基础上尽早负荷P2Y12受体拮抗剂 除非有禁忌症 在阿司匹林基础上尽早联合P2Y12受体拮抗剂 C 双联抗血小板治疗建议12个月 通常建议双联抗血小板治疗至少1年 除非有致命性出血危险 摘自 急性冠脉综合征的抗血小板治疗 对NSTEACS介入治疗患者如何抗血小板治疗 对该NSTEACS病例 如何制订抗血小板治疗策略 李某 女 55岁主诉 阵发性心前区疼痛 胸闷13天急诊ECG 前壁导联ST段压低 T波倒置入院神清 气略急 下肢轻度浮肿 测心率69次 分 血压125 85mmHg 心肌标志物 入院诊断 冠心病 不稳定型心绞痛GRACE评分100 低危 依照病人要求采取保守治疗 该患者抗血小板治疗策略 立即采用阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg负荷干预 嘱长期使用阿司匹林150mg 氯吡格雷75mg双联抗血小板治疗 至少1年 确诊NSTE ACS 出院 对STEMI溶栓和非血运重建患者如何抗血小板治疗 以下说法正确的是 单选 A 300mg阿司匹林的基础上立即给予氯吡格雷B 氯吡格雷维持剂量至少1个月C 可选择替格瑞洛与阿司匹林联用 STEMI溶栓和非血运重建患者抗血小板治疗建议 对STEMI溶栓和非血运重建患者的抗血小板治疗应该选择B A 300mg阿司匹林的基础上立即给予立即给予氯吡格雷 溶栓患者立即嚼服阿司匹林负荷剂量同时立即给予氯吡格雷 75岁以下患者给予负荷剂量300mg 75岁以上患者不给负荷剂量 B 氯吡格雷维持剂量至少1个月 氯吡格雷使用时间至少1个月 最长1年 C 可选择替格瑞洛与阿司匹林联用 溶栓治疗患者 仅推荐阿司匹林联合氯吡格雷 摘自 急性冠脉综合征的抗血小板治疗 对ST段抬高的心肌梗死溶栓和非血运重建患者如何抗血小板治疗 如何选择P2Y12受体拮抗剂 对STEMI行PCI患者如何抗血小板治疗 以下说法正确的是 多选 A 尽早给与600mg氯吡格雷负荷剂量B 植入药物洗脱支架者 氯吡格雷可使用超过1年C 植入裸支架者 氯吡格雷维持剂量只需1个月 STEMI行PCI患者抗血小板治疗建议 对STEMI行PCI患者的抗血小板治疗应该选择A B A 尽早给与600mg氯吡格雷负荷剂量 尽早给予负荷剂量的P2Y12受体拮抗剂 如氯吡格雷600mg B 植入药物洗脱支架者 氯吡格雷可使用超过1年 对植入药物洗脱支架患者 P2Y12受体拮抗剂治疗时间可1年以上 C 植入裸支架者 氯吡格雷维持剂量只需1个月 P2Y12受体拮抗剂术后治疗 植入金属裸支架或药物洗脱支架 1年 摘自 急性冠脉综合征的抗血小板治疗 对ST段抬高的心肌梗死行PCI患者急性期如何抗血小板治疗 对STEMI溶栓后行PCI患者如何抗血小板治疗 以下说法正确的是 单选 A 之前未给予氯吡格雷负荷剂量的 溶栓后都应给予300mgB 之前已给予氯吡格雷负荷剂量的 术前常规维持C PCI术前需再给负荷剂量的阿司匹林 STEMI溶栓后行PCI患者抗血小板治疗建议 对STEMI溶栓后行PCI患者的抗血小板治疗应该选择B A 之前未给予氯吡格雷负荷剂量的 溶栓后都应给予300mg 如患者之前未给予氯吡格雷负荷剂量300mg 溶栓后24h内行PCI者 术前给予负荷剂量300mg 如溶栓后24h后再行PCI时 术前给予600mg负荷 B 之前已给予氯吡格雷负荷剂量的 术前常规维持 如患者之前已经给予氯吡格雷负荷剂量300mg 术前维持常规剂量75mg C PCI术前需再给负荷剂量的阿司匹林 此类患者术前阿司匹林无需负荷 摘自 急性冠脉综合征的抗血小板治疗 ST段抬高心肌梗死溶栓后行PCI患者如何抗血小板治疗 对该STEMI病例 如何制订抗血小板治疗策略 王某 女 67岁主诉 胸闷4月 加重伴胸痛4小时ECG显示V1 3导联ST段抬高 入院神清 气平 精神萎 心率82次 分 血压138 85mmHg 心肌标志物 既往史 2年前脑梗塞病史 遗留左侧肢体活动受限入院诊断 急性前壁心肌梗死再灌注方案 入院1小时时进行溶栓治疗 后转至上级医院行PCI 植入DES一枚 溶栓治疗 球囊 置入支架 出院 该患者抗血小板治疗策略 转诊 患者伴既往卒中史并行溶栓治疗 因此术前给予阿司匹林300mg 氯吡格雷600mg 因已负荷氯吡格雷300mg因此PCI术前不在负荷 若溶栓前未进行氯吡格雷负荷 则应根据实际情况选择300或600mg的负荷剂量 术后嘱长期使用阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg进行双联抗血小板治疗 至少1年 内容 我国ACS的疾病负担严重 规范化治疗是关键抗血小板治疗是ACS治疗的基石规范化的ACS抗血小板治疗策略抗血小板治疗临床相关问题处理 抗血小板治疗相关问题的处理 抗血小板治疗的不良反应处理建议 特殊人群的抗血小板治疗建议 非心脏手术围手术期抗血小板治疗建议 抗血小板药物个体反应差异 对该例发生消化道出血的STEMI患者如何进行处理 张某 女 63岁主诉 剧烈胸痛 持续1小时不缓解ECG显示 aVF V3R V5R V7 V9导联ST段抬高0 05 0 1mV aVL V1 V4导联ST段压低0 1 0 3mV 入院神清 气平 精神萎 心率82次 分 血压128 82mmHg 心肌标志物 既往史 胃溃疡史2年入院诊断 急性前壁心肌梗死再灌注方案 行紧急PCI术 植入裸支架一枚院内第一天出现黑便2次 胃镜显示糜烂性胃炎出血 抗血小板治疗的不良反应处理建议 最常见轻者表现为消化不良 严重可发生胃肠道出血尽量避免完全停用抗血小板药物考虑减少药物种类和剂量严重消化道出血威胁生命时 停用所有的抗凝和抗血小板药物3 5d后 如出血情况稳定 可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷急性消化道出血时应大剂量静脉应用质子泵抑制剂后 至少严密监测24h 如没有发生再出血 可重新开始抗血小板治疗 但需联合应用质子泵抑制剂 同时要密切监测出血复发的可能胃肠道出血高危患者可预防性的使用PPI 胃肠道不良反应 PPI可以联合氯吡格雷 但是尽量不要选择奥美拉唑和埃索美拉唑 血小板减少 非出血不良反应 药物不耐受 抗血小板治疗的不良反应处理建议 口服抗血小板药物 发生率低 无需常规监测 除噻氯匹定外 静脉GPIIb IIIa受体拮抗剂 发生率为0 5 5 6 用药后8小时 每天及出血时复查血常规 严重者 血小板 10 x109 L 个体化决策治疗方案输注血小板 建议剂量1 2个单位 机采血小板每单位 200ml 含2 5 1011血小板 补充纤维蛋白原 新鲜冻干血浆 停药后通常2天出血消失 非出血不良反应 药物不耐受 胃肠道不良反应 血小板减少 非出血不良反应 药物不耐受 抗血小板治疗的不良反应处理建议 阿司匹林 过敏反应 发生率较低替格瑞洛 呼吸困难 发生率在用药后第一周可高达15 多数无需停药 心动过缓 严重窦房结疾病或2度以上房室传导阻滞的患者禁忌 除非已植入起搏器 肌酐水平可能轻度升高 胃肠道不良反应 血小板减少 非出血不良反应 药物不耐受 抗血小板治疗的不良反应处理建议 如患者不能耐受阿司匹林 P2Y12受体拮抗剂替代如患者发生P2Y12受体拮抗剂过敏 如不能停药可短期使用抗组织胺药物或激素治疗应用也可转换为另外一种P2Y12受体拮抗剂 胃肠道不良反应 血小板减少 非出血不良反应 药物不耐受 对该例老年ACS合并房颤的患者 如何制订抗血小板治疗策略 张某 女 78岁主诉 活动时胸闷 胸痛1年 加重48小时ECG显示前壁导联ST段压低 T波倒置 心率75次 分 血压138 85mmHg 心肌标志物 既往史 既往于1996年因风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房纤颤行二尖瓣机械瓣膜置换术 术后长期口服华法林 2 5mg 日 入院诊断 冠心病急性冠脉综合征心功能 级再灌注方案 行直接PCI 于前降支中段植入DES一枚 特殊人群的抗血小板治疗建议 老年人 65岁以上 个体化处理尽管年龄是出血的独立危险因素 但老年人同样从ASA 氯吡格雷的治疗方案中获益急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用 ASA 氯吡格雷长期治疗剂量无需改变 建议阿司匹林剂量不要超过100mg d 氯吡格雷为75mg d 而替格瑞洛在75岁以上老年人中使用需谨慎 高龄ACS患者急性期抗血小板药物的首次负荷剂量可酌情降低或不用 特殊人群的抗血小板治疗建议 合并心房颤动患者最新研究提示 氯吡格雷联合华法林 INR2 3 与三联抗血小板治疗比较 出血明显减少 同时缺血事件没有增加 如果必须采用三联抗栓治疗建议华法林 阿司匹林75mg 氯吡格雷75mgINR目标 2 0 2 5将三重抗栓治疗疗程尽量缩至最短 BMS为4周 DES为3 6个月 此后可联合一种抗血小板和口服抗凝药物 1