压疮的预防及护理康复医学科凃英

压疮的预防及护理,康复医学科 凃英,压疮的概念,压疮也称褥疮、压力性溃疡，是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮本身不是原发疾病，大多数压疮是因为原发病没有得到有效的治疗与良好的护理而形成的。压疮一旦发生，不仅给患者带来痛苦，加重病情，延长康复时间，而且严重时刻因继发感染，引起败血症危及生命。因此，必须加强对患者皮肤护理，预防和减少压疮的发生。,压疮发生的原因,力学因素 引起压疮的三个主要的物理力是压力、摩擦力和剪切力； (1)压力 持续垂直压力是引起压疮的最主要的原因。 （2）摩擦力 是由两层相互接触的表面发生相对移动时而形成的力。 （3）剪切力 是由两成组织相临表面间的滑行，产生经行性的相对位移而产生的一种力。剪切力与体位的关系最为密切.2.局部经常受潮湿或排泄物刺激；3.全身营养不良或水肿；4.应用矫形器械。,压疮的好发部位,压疮多发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，与卧位有密切关系。 仰卧位：枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎体隆起处、骶尾部及足跟部，尤其好发于骶尾部； 侧卧位：耳廓、肩峰、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外脚踝处； 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、额前上棘、膝部和足趾等处。 坐位：肩胛骨、肘关节、坐骨结节、足跟、脚掌。,压疮的预防措施,只要采取有效的护理措施，绝大多数压疮是可以预防的。预防压疮的关键是消除诱发因素。 护理人员在工作中应做到“七勤”：即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。 1 .避免局部组织长期受压 2 .避免摩擦力和剪切力的作用 3 .避免局部潮湿、排泄物等不良刺激 4 .促进局部血液循环 5 .改善机体营养状况 6 .健康教育,1.避免局部组织长期受压,（1）定时翻身，减少组织的压力 一般2h翻身一次，必要时1h一次，对于长期坐轮椅的患者，可每15min用手撑起体重，解除坐骨处压力，上肢力量不足时，可将身体轮流向前倾或向两侧倾，以改变身体重心位置，减轻坐骨处的压力 （2）保护骨隆突处和支撑身体空隙处 对易发生压疮的患者，可使用海绵垫褥、气垫床、水床等，或将棉褥或软枕铺在床垫上留出空隙，使易受压处悬于空隙处，以减轻骨隆突处的压力。 （3）正确使用矫形器械,2 .避免摩擦力和剪切力的作用,床头不要调节太高,一般不应高于30注意防止身体下滑。切忌拖、拉、推。,3 .避免局部潮湿、排泄物等不良刺激,保持患者皮肤及床单的清洁、干燥是预防压疮的重要措施。不可将患者直接卧于橡胶单或塑料单上。,4 .促进局部血液循环,对长期卧床患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体血液循环，减少压疮的发生。适当按摩可以促进局部血液循环，以预防压疮，但应避免对骨骼隆起处皮肤和以发红皮肤按摩。定期为患者温水擦浴，不仅能清洁皮肤，还能刺激皮肤血液循环，但水温不能过高，以免损伤皮肤,在病情允许的情况下，给予高蛋白，高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复力。不能进食的患者，应考虑由静脉补充营养或鼻饲。,5 .改善机体营养状况,6 .健康教育,向患者及家属介绍压疮发生、发展、及治疗护理的一般知识，使其获得预防压疮的一般知识和技能，积极配合并参与护理活动。,压疮分期及临床表现,淤血红润期 为压疮初期，也称I度压疮。此期浅颜色皮肤者可见皮肤呈持续的红色，较黑的皮肤则呈蓝色或紫色，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。伴有红、肿、热、痛或麻木。此时皮肤完整性未被破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。炎性浸润期 又称II度压疮。此期损伤延伸到皮下脂肪层，受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱，水疱破溃后，表皮脱落形成溃疡，患者有疼痛感。溃疡期 又称III度压疮。此期损伤可深及皮下及深层组织。根据组织坏死程度分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。前者较轻为浅层组织的感染、化脓、脓液流出后形成溃疡。后者较严重，感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼，组织坏死发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重者可引起败血症，危及患者生命。,压疮的治疗与护理,全身治疗 积极治疗原发病，增加营养和抗感染治疗。良好的营养是疮面愈合的重要基础。局部治疗和护理 （1）淤血红润期 护理原则是去除危险因素，避免压疮继续发展。 （2）炎性浸润期 护理原则是保护皮肤，预防感染。 （3）溃疡期 护理原则是解除压力，清洁疮面，控制感染，去除坏死组织，促进肉芽组织的生长。3. 健康教育 向患者家属介绍压疮发生、发展、及治疗护理的一般知识，使患者及家属重视和参与压疮的治疗及护理。,关于压疮护理文书的书写,压疮发生高危人群评估/报告表 压疮疗效观察鉴定表 压疮报告/疗效一览表 住院患者首次护理评估单 非手术科室护理记录单,住院患者首次护理评估单 在“皮肤”栏详细描写压疮的部位、面积、分期、性状,非手术科室护理记录单 在“其他”栏描述压疮的部位、面积、分期、性状，采取的护理措施。Braden评分，每周评一次。压疮的变化，应根据情况随时描述。,压疮发生高危人群评估/报告表 已经发生压疮或有可能发生压疮的患者填写此表。,压疮疗效观察鉴定表 已发生压疮的患者，每半月填写一次疗效观察。难免压疮患者，如未发生压疮，不用填写。 在“疗效观察”栏据