PE的诊断和治疗

急性肺栓塞的诊断和治疗,中山大学附属第一医院急诊科 李欣,VTE: 沉寂的杀手,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1,约80% DVT病例无临床表现 2,3,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,定义,肺栓塞（pulmonary embolism ，PE） 指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中绝大部分的栓子是血栓性质的，故又称肺血栓栓塞症(PTE),肺栓塞相关概念,肺栓塞 PE （Pulmonary embolism）肺血栓栓塞症 PTE (Pulmonary thromboembolism ) 肺梗死 PI ( Pulmonary infarction ) 深静脉血栓形成 DVT (deep venous thrombosis )静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT( venous thromboembolism ),诊治肺栓塞的错误理念,绝非少见病PTE 过诊与漏诊率高 高危人群无预防意识诊断程序不合理肝素应用不合理缺乏反馈调节低分子肝素不按体重调节凡诊断PTE即溶栓,流行病学,肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和病死率均很高 西方国家PE年发生率约为总人群的0.5。其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位 台湾地区的PE年发生率约为西方国家的三分之二 中山大学附属第一医院急诊科2001至2004年的研究表明：急诊患者的PE发生率约1.06，表明PE在国内也并非罕见,病因,Virchows三角学说,病因 1. 血栓性因素,血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的 血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成,PE患者内皮损伤研究,注： P0.05 与对照组相比；与不稳定心绞痛组比较；与非呼吸衰竭组比较 可溶性血栓调节蛋白(sTM)是标志内皮细胞损伤的金标准PE患者都存在明显的内皮细胞损伤内皮细胞损伤越重，血管栓塞范围越广泛，病情越重，预后越差,病因 2. 深静脉血栓脱落,肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉 欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62% 中山大学附属第一医院急诊科2001至2004年的研究表明：PE患者48%并有下肢深静脉血栓（DVT）形成,DVT-PTE,PTE的血栓主要来源于腘静脉上端到喀静脉段的下肢近端深静脉(约占50%-90%),DVT-PTE,病因 3.静脉血栓形成的危险因素,VTE原发危险因素先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异因子缺乏因子Leiden突变纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等,病因 3.静脉血栓形成的危险因素,VTE继发危险因素创伤/骨折， 外科手术后脑卒中肾病综合征，慢性静脉功能不全、吸烟妊娠/产褥期， 血液粘滞度增高、血小板异常充血性心力衰竭， 急性心肌梗死恶性肿瘤，肿瘤静脉内化疗肥胖各种原因的制动/长期卧床，长途航空或乘车旅行口服避孕药真性红细胞增多症巨球蛋白血症、中心静脉插管，植入人工假体高龄,病因 3.静脉血栓形成的危险因素,近期的关节固定术或大手术； 近期下肢外伤和/或手术； 深静脉血栓或PE病史； 怀孕期或产后、手术后； 严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病、 其他：长期卧床等,PE、非PE组高危因素比较,分类,1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可诊断范围分类：临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分类：大面积肺栓塞：有休克和/或低血压（SBP=40mmHg,持续15分钟以上，须除外新发的心律失常、低血容量和败血症。）栓塞部位=2个肺叶或7个肺段；非大面积肺栓塞； 国内王辰等提出：次大面积肺栓塞,病理改变,栓塞部位：栓塞多见于右侧、下肺野多部位、双侧性的血栓栓塞更为常见,病理生理机制,病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统 重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能。,病理生理改变呼吸,肺泡死腔增加： 肺动脉或其分枝栓子被阻塞， 栓塞区域：有通气、无血流灌注,肺泡死腔增加,通气/血流比例失调,低氧血症,肺通气功能下降： PE后肺泡壁反射性水肿致毛细血管J受体兴奋 栓子释放 5羟色胺 组胺 缓激肽 PAF 栓塞后肺顺应性下降，肺活量下降,通气功能明显下降,支气管痉挛,病理生理改变呼吸,肺泡表面活性物质丧失： PE开始时已开始减少， 1215小时明显减少， 血流完全中断2448小时，肺泡萎陷，肺不张。,肺泡膜通透性 局部肺水肿,肺通气和弥散功能进一步,病理生理改变呼吸,低氧血症： 肺泡死腔增加 通气功能受损 可致低氧血症 弥散功能障碍,病理生理改变呼吸,病理生理改变循环,肺动脉高压 ( PAP ) ： 肺血管阻塞 缩血管物质释放 缺氧,肺毛细血管床 血流阻力,肺循环阻力,PAP急剧,病理生理改变循环,右心衰竭：PAP，右心负荷，心排血量右心室扩张，右心衰竭。,病理生理改变循环,低血压,左心回心血量锐减,致脑、心等重要脏器缺血缺氧昏厥或心跳骤停,休克,心排血量,右心衰竭， 右心排血量 PAP 急性三尖瓣返流，肺循环血量,右心室扩张，室间隔左偏移，左室充盈,肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，体循环血量明显,诊断：症状,诊断：体征,诊断：心电图,肺栓塞最为常见的心电图表现为I导联波加深, III导联出现波及波倒置，即SIQ III TIII 右胸前导联及II、III、aVF的V1-4T波倒置；亦可见完全性/不完全性右束支传导阻滞 由于心电图表现常呈一过性，因此应动态观察其演变,SQT ; STV1-5 压低; TV1-5 倒置,诊断：心电图,PE、非PE组心电图异常比较,诊断：胸部线平片,肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少、肺体积减小、肺透亮度增加 如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及“驼峰”征 肺门动脉增大、右肺下动脉横径增宽、上腔静脉和奇静脉增宽 可有栓塞同侧膈肌抬高；少量胸腔积液,诊断：胸部线平片,肺门动脉增大，右肺下动脉呈“血管截断征”,PE、非PE组胸片异常比较,诊断：血气分析,肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症,PE、非PE组血气结果比较,临床评价,虽然PE的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则，进而综合分析这些变量，则对PE的诊断有相当精确的提示,诊断PE价值较高的指标,呼吸困难 胸痛晕厥咯血血压下降深静脉血栓征,右室超负荷肺梗实变血管截断肺门大PCO237 mmHg,临床评分表(ZS Score),临床评分法的预测价值,临床评分法阳性预测价值6分时患者为PE的可能性为90%高度可能应积极进行检查及处理3分时PE的可能性为63%中度可能应密切观察3分时PE的可能性为6%低度可能可暂不考虑PE的诊断,选择3分截断点敏感性：96%特异性：74%鉴别正确率：79%,临床评分表,几种评分法的比较：ZS评分法较优,诊断：血浆D-二聚体,血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为500/，升高提示体内血栓存在 D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE 但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE,诊断：下肢B型超声造影（US）,US可直接看到血栓（血栓在静脉内呈高回声信号），静脉不能被压迫是DVT的特定征象而且是唯一的诊断指标 对于有下肢静脉血栓形成症状的病人，US诊断DVT的敏感性和特异性分别达到95%和98%，但对于怀疑PE患者的诊断敏感性较低（3050%） 正常的US结果不能排除PE,诊断：放射性核素肺扫描,包括灌注显像和通气显像，因其无创性和经过广泛的临床实验评价而在PE的诊断中起重要作用 核素灌注显像时，由于肺动脉分支闭塞而在相应的血管床没有微粒分布，显像成为冷区 核素通气显像采用放射性惰性气体或气体溶胶，经气道吸入后，在肺内的放射性分布与局部通气量成正比，可以估测肺的局部通气功能或气道的通畅情况。,肺灌注显像,肺通气显像,诊断：CT和螺旋CT,普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE 螺旋CT近年来应用越来越多发现肺动脉内血栓则可直接确诊PE未发现血栓的患者仍有5.6%发生PE螺旋CT不宜用做一线的检查方法螺旋CT在诊断策略中确切定位尚待研究,诊断：肺动脉造影,肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，是目前诊断PE的金标准 直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损，间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注 非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的，方选择肺动脉造影,新进展：诊断策略概念的提出,以上各种检查方法敏感性和特异性各异，只有联合应用这些检查并按照一定的步骤选择应用才能取长补短提高PE诊断水平。联合这些检查方法即形成PE诊断策略 欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断治疗指南推荐D-二聚体+ US +肺扫描做为急诊首选的诊断策略 病房疑诊PE患者目前尚无理想的诊断策略 国内PE患者与欧美国家的病因分布和流行病学有所不同，以欧美人群为研究对象得出的策略是否适合人呢？,1、D-二聚体+US+肺扫描的研究结果,漏诊PE 4例（8%）,误诊PE 4例（9.5%,D-二聚体+US+肺扫描,D-二聚体+US+肺扫描这一诊断策略简单有效，只有10%的患者需要肺动脉造影检查，但存在一定的漏诊率、误诊率 临床医生可根据患者特点和医院的具体情况选择应用,2、肺扫描+螺旋CT的诊断结果,肺扫描+螺旋CT,肺扫描+螺旋CT这一诊断策略可以安全地排除PE，近2%的需要有创性检查，值得在国内急诊科推广应用,3、螺旋CT肺动脉造影（CT-PA）,最常用的PE确诊方法在很多单位已经逐渐成为一线的诊断和排除方法,PE的诊断步骤,临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）危险因素诊断（求因）,PE的诊断步骤疑诊,危险因素：创伤/骨折，外科术后，脑卒中AMI，制动/长期卧床，长途航空或乘车临床症状、体征结合心电图、X-Ray、动脉血气分析D-二聚体检测超声检查各种临床评分法,PE的诊断步骤确诊,核素肺通气/灌注扫描（V/Q）螺旋CT（SCT）肺动脉造影（CTPA）/电子束CT（EBCT）磁共振成像肺动脉造影（MRPA）肺动脉造影（PAA）,PE的诊断步骤求因,原发性危险因素继发性危险因素,PE的治疗,溶栓治疗抗凝治疗介入治疗外科治疗,溶栓治疗：机制,药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，使血块溶解清除和灭活凝血因子、，干扰凝血作用,溶栓治疗：适应证,大面积PE（超过两个肺叶血管）次大面积PE并右心功能障碍伴血流动力学改变并发休克和体循环低灌注原有心肺疾病由于次大面积PE引起循环衰竭,溶栓治疗：禁忌证,绝对：近期活动性胃肠道大出血；两个月内脑中风、创伤或手术；活动性颅内病变相对：未控制的重症高血压，出血性糖尿病，近期血管穿刺、器官活检、分娩、心肺复苏，出血性视网膜病，左房血栓、动脉瘤，心包炎、心内膜炎，高龄（70岁），潜在的出血性疾病,溶栓治疗：方案（美国FDA）,SK负荷量250，000IU/30min，继以100，000IU/h，持续24h静滴UK负荷量2000IU/磅/10min，继以2000IU/磅/h，持续1224h静滴r-tPA100mg/2h，持续静滴,溶栓治疗：方案（全国十五科技攻关 王辰等）,UK12小时溶栓：4400U/kg静注十分钟，2200U /kg/h静点12小时UK2小时溶栓：20000U/kg静点2小时r-tPA50mg溶栓：50mg静点2hr-tPA100mg溶栓：100mg静点2h,溶栓治疗：时间窗,与AMI不同，PE溶栓的目的是溶解血栓，而不完全是为了保护肺组织（肺有双重血液供应，且可直接从肺泡摄氧）越早越好目前溶栓时间窗延长至14天，甚至更长,DVT的溶栓 给药时间适当延长，继以肝素和华法令抗凝3-6个月。 并可预防性放置可回收的下腔静脉滤器。,特殊情况溶栓治疗,特殊情况溶栓治疗,二次溶栓问题 通常只溶一次。如新出现较大面积肺栓塞，或溶栓效果不满意；无介入治疗条件，或不适合做介入治疗；首次溶栓又无出血并发症时，可二次溶栓。剂量通常小于首次用量。SK不可二次用药。,咯血患者溶栓1.大块PTE伴血流动力改变2.原有心肺疾病的次大面积PTE有循环衰竭者3.无其他溶栓禁忌症或潜在性出血疾病者4.知情同意,特殊情况溶栓治疗,症状性PTE溶栓妊娠并发急性PTE的溶栓治疗均根据实际情况而定,特殊情况溶栓治疗,抗凝治疗：机制,加速内源纤维蛋白溶解使血栓缩小甚至溶解预防附加血栓形成,抗凝治疗：适应证,非大面积PE不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PE和非近端肢体DVT高度疑诊急性PE急性PE和DVT溶栓治疗后的巩固治疗,抗凝治疗：禁忌证,活动性出血血小板低于100109/L严重高血压、肝肾功能不全近期手术史妊娠头3个月和分娩前6周心内膜炎、心包炎、动脉瘤消化性溃疡并出血,抗凝治疗：方案,静脉普通肝素口服华法令皮下注射低分子肝素口服华法令全程皮下注射低分子肝素,抗凝药物：普通肝素（SH）,首剂负荷量80U/kg（或5000 10000U静推，继之18U/kg/h-速度泵入，然后根据APTT调整剂量，尽快在最初24小时内使APTT维持于正常对照值的1.52.5