糖尿病合并脂代谢异常及治疗

南华大学附二医院内分泌科王季猛 血脂 是血浆中的中性脂肪与类脂的统称，主要是指甘油三酯和胆固醇。 甘油三酯是体内能量的主要来源，而胆固醇主要用于合成细胞膜、类固醇激素和胆汁酸。 甘油三酯和胆固醇不能直接在血液中被转运也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的蛋白质和其他类脂形成复合物才能被运输，这种复合物称为脂蛋白。 血浆脂蛋白 血浆脂蛋白分为五大类：乳糜微粒（ 极低密度脂蛋白 (中间密度脂蛋白 (低密度脂蛋白 (高密度脂蛋白 (五类脂蛋白之间除密度不同之外，其结构和颗粒也明显不同，其致动脉粥样硬化的潜能也不一致。 载脂蛋白 位于脂蛋白表面的蛋白质称为载脂蛋白，以各种形式和不同的比例存在于各类脂蛋白中。各类脂蛋白也因其所含载脂蛋白的种类不同，而有不同功能和不同的代谢途径。 载脂蛋白主要有 3方面功能：作为脂蛋白外壳的结构成分；作为脂蛋白与特异受体间的连续物；激活某些与血脂有关的酶类。 外源性 - 途径 - 内源性 饮食中胆固醇 胆酸 + 胆固醇 甘油三酯脂酶 肝 周围组织 游离胆固醇 脂蛋白脂酶 脂蛋白脂酶 游离脂肪酸 游离脂肪酸 肠 糜微粒 乳糜微粒残余 脂蛋白代谢 脂蛋白代谢可分为外源性代谢途径和内源性代谢途径。外源性代谢途径是指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成乳糜微粒及其代谢过程。内源性途径是指由肝脏合成极低密度脂蛋白，后者转变为中间密度脂蛋白和低密度脂蛋白。 各类脂蛋白的临床意义 乳糜微粒可能有致动脉粥样硬化作用；极低密度脂蛋白致动脉粥样硬化作用尚无定论；中间密度脂蛋白有具致动脉粥样硬化作用。 低密度脂蛋白是所有脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白，已经证明动脉粥样硬化斑块中的胆固醇来自循环中的低密度脂蛋白。 很快穿过动脉壁。 各类脂蛋白的临床意义 高密度脂蛋白 (认为时一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白， 括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏代谢有关；最近认为它具有抗 要受遗传因素影响，不受环境因素影响。 为什么要治疗糖尿病的血脂异常 无论是 1型或 2型糖尿病患者血脂代谢异常都很常见，是冠心病发生的重要危险因素。 尚无前瞻性临床研究证实对糖尿病患者进行降脂治疗能降低冠心病的危险性。 在临床实验中，显示他汀类药物能显著减少糖尿病者 糖尿病心血管病变危险因素 高血压 年龄 吸烟 蛋白 糖基化 氧化 应激 性增强 高凝 状态 遗传易感性强 一般人群 脂质 三联征 高 症 糖尿病 糖尿病 微量白蛋白尿 餐后代谢紊乱 男性 群 研究中 群 合并高血压： (未知者占 50%左右） 合并脂代谢异常： (未知者占 85%左右 ) 合并高胰岛素血症： 70% 998 M = B, L 979;241:2035HD o 8 16 14 12 10 8 6 4 2 0 糖尿病合并冠心病 死亡率 20年随访 管病 (亡率 et 993; 16:434清总胆固醇 非糖尿病 糖尿病 死亡数/10,000人年 动脉粥样硬化与糖尿病 80死于糖尿病者有动脉粥样硬化 75为冠状动脉粥样硬化 25为脑动脉或周围血管病 75住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化 50新诊断的 2型糖尿病者有冠心病 2型糖尿病患者心血管疾病死亡率 (伴有或不伴有心梗病史 ) M et 998; 339:229 糖尿病，无心梗 (n=1304) 2型 糖尿病 ,无心梗 (n=890) 无糖尿病 , 有心梗 (n=69) 2型糖尿病 ,有心梗 (n=169) 年 存活率 (%) 糖尿病患者死亡原因构成比 致死 原因 S et nd 1995; 1 缺血性 心脏病 其 他 心脏病 糖尿病 癌症 中风 其他 感 染 死亡构成比 (%) 死亡原因 英国 糖 尿病前瞻性调查 (险因子的作用 预计 危险性降低 收缩压 下降 10 15% 糖 基化血红蛋白 下降 1% 11% 固醇 下降 1 l 36% 醇 增加 0.1 l 15% 996; 124, 136 糖尿病常见的血脂异常 脂蛋白结构和大小变化（小而密 脂代谢相关酶活性改变（ 胆固醇逆转运障碍 载脂蛋白糖化 脂蛋白氧化 Lp(a) 升高和修饰。 脂蛋白的大小 0 40 60 80 1000 密度(g/径 ( 10 糜 残粒 糜 微粒 源 肝脏 乳糜残粒 脂肪 肌肉 48 C E E B 48 E C 肠道 L 脂蛋白转运 内 源 脂肪、肌肉组织 周围组织 粒 100 C 脏 B 100 T G P L T C E E B 100 B 100 C E E 脂蛋白转 运 体 外 周 细 胞 体 乳糜微粒残体 乳糜微粒 肠 道 肝脏合成 肝 脏 肝脏分解 离胆固醇 道合成 G 种关键基因 因 因 因 因 因 化离胆固醇 糜微粒 酯化胆固醇 肝 细 胞 富含 胆固醇外流 胆固醇分解代谢及排除 化 周细胞 胆固醇逆转运，由下列完成 - - 乳糜微粒转变成其它蛋白 - 肝 体介导的对 加速富含甘油三酯颗粒的清除 稳定前列腺环素 抑制 高密度脂蛋白的作用 糖尿病脂质异常血症 甘油三脂水平增高； 餐后高脂血症和过多的残粒堆积； 低密度脂蛋白胆固醇水平增高； 高密度脂蛋白胆固醇水平降低； 以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。 999;58():472型 糖尿病中的 总体 要变化： 糖基化， 使肝细胞不能识别 固醇沉积，形成泡沫细胞； 布更密集 (； 致氧化 可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤； 2型 糖尿病高甘油三酯血症和粥样硬化 甘油三酯升高，特别是 小 影响 影响 影响 餐后血脂； 影响凝血因子； 粒 具有高度异质性； 小而密 引起 小而密 1型糖尿病血脂异常 血脂 血糖控制差 血糖控制好 总胆固醇 增加 正常或降低 甘油三酯 显著增加 增加 显著增加 增加 增加 正常 低下 低下 2 型糖尿病血脂异常 血脂 血糖控制差 血糖控制好 总胆固醇 增加 正常或降低 甘油三酯 显著增加 增加 C 显著增加 增加 加 正常 C 低下 低下 糖尿病合并高脂血症：治疗方案 高甘油三酯 ,低高密度脂蛋白 ,及高小而密低密度脂蛋白 标值应 20% 美国 糖尿病学会 据 醇水平的治疗方案 饮食疗法 药物治疗 起始 水平 起始 水平 伴随疾病 100( 100 100 130( 130 400 mg/) (临界 100500mg/) (低 * 45 200 mg/) (* 2型糖尿病成人患者的最理想水平 ） 998; 21:179182 美国 糖尿病学会 治疗糖尿病血 脂 异常重要性的顺序 固醇 首 选 : 抑制剂 (他汀类 ) 次 选 : 胆 酸结合树脂 固醇 行为改变 重 烟酸相对禁忌 油三酯 - 控制 血糖 , 纤维酸衍生物 , - 他汀类 中度有效 首 选 : 改善血糖控制 次选