泰嘉在ACSPCI术中的应用_王伟民

泰嘉在 中的应用 北京大学人民医院 王伟民 教授 2009 6 29 青岛 氯吡格雷的临床应用 泰嘉与进口氯吡咯雷试验对照 不同治疗阶段应用 750全性及患者依从性 免缺血事件反跳性增加 非血运重建 通过选择性与 也能明显抑制由花生四烯酸、胶原、凝血酶等引起的血小板聚集 泰嘉（硫酸氢氯吡格雷）阻断 维蛋白原结合位点 纤维蛋白原结合减少 纤维蛋白原 血小板 2006年 8月 17日 用于急性 氯吡格雷降低 心脏病发作、卒中和死亡危险 立即使用氯吡格雷 00 适用指征 证据等级 所有患者都推荐立即使用 300以每日维持量 . 除非出血风险增加， 氯吡格雷应维持使用 12个月 有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予氯吡格雷 用氯吡格雷预治疗的患者如果需要行 果可行，应在手术前 5天停止氯吡格雷 007 氯吡格雷的临床应用 泰嘉与进口氯吡咯雷试验对照 不同治疗阶段应用 750全性及患者依从性 免缺血事件反跳性增加 非血运重建 泰嘉与波立维的质量对比研究 泰嘉是我国拥有知识产权的氯吡格雷 90年代，信立泰投入巨大的研发力量，开始研发泰嘉 2000年 9月，首家获得生产批文，批准为国家二类新药 信立泰始终以生产世界上最好的硫酸氢氯吡格雷片为 质量方针 泰嘉的质量标准已经提高到美国药典（ 平并 采用了严于 泰嘉临床试验 与进口氯吡格雷对照试验（ to 生物等效性试验 泰嘉与国外氯吡咯雷对 泰嘉和国外氯吡咯雷对 泰嘉与国外氯吡格雷在 泰嘉在中国临床 50505050泰嘉 50 采用高效液相色谱法（ 定人血浆中氯吡格雷酸的含量 20位健康男性受试者 ,按双交叉试验设计单剂量口服受试剂和对照剂后人体生物利用度和生物等效性 受试片 泰嘉 对照片 波立维 生物等效性试验 国家临床试验基地天津医科大学总医院 天津药物研究院 刘昌孝院士研究组 20位受试者单次口服泰嘉和对照片（ 75） 的平均血药浓度时间曲线图 ( 试验结果 ng*h/ ng/ 嘉的药代动力学参数均与对照剂无显著性差异 (P泰嘉的平均相对生物利用度 略好于对照剂 泰嘉与对照剂生物等效性 泰嘉与波立维对 40例 10例健康者 20例泰嘉 20例波立维 10例健康者 目的 观察泰嘉和进口氯吡格雷对不稳定性心绞痛（ 者血小 板功能的影响，比较两药抗血小板作用的优劣及安全性 两治疗组分别于服用氯吡格雷前、服用氯吡格雷 3005d 1周后抽血查血小板聚集率及血小板活化指标 山东医科大学齐鲁医院 中华老年心脑血管病杂志 ,2004;6: 泰嘉与进口氯吡格雷对 组别 血小板聚集率 血小板表面活化标志 嘉 服药前 20例 ) 服药 2h 药 1w 立维 服药前 (20例 ) 服药 2h 药 1w 论： 1) 泰嘉与波立维服药后 2 服药前相比，各参数均有显著性差异 ( 中华老年心脑血管病杂志 ,2004;6: 泰嘉和波立维对 影响及疗效对照 450例冠心病拟 220例健康者 230例泰嘉 220例波立维 220例健康者 泰嘉组和波立维组分别于 天开始服用氯吡格雷 服药前、 后 10分钟及一周检查血小板聚集率及血小板活化指标 观察两组急性血栓发生情况 随机双盲前瞻性试验 中华介入心脏病学杂志 2006年 3月 河南科技大学洛阳三院 试验结果 试验结果 泰嘉和波立维均可有效地抑制血小板聚集，术后两组的血小板聚集和活化状态无统计学差异 两组无急性血栓发生 方案 R 1258例者 泰嘉 75mg/d 9 N=563 观察指标 再梗、心源性死亡、血运重建 泰嘉 300=695 泰嘉与国外氯吡格雷在 (北京安贞医院 ) 法国氯吡格雷 法国氯吡格雷 75mg/d 9 m 中国介入心脏病学杂志 008,院期间个月 心源性死亡 急性支架内血栓 亚急性支架内血栓 泰嘉 0% 2（ 1 ( 2 ( 进口氯吡格雷 0% 3 ( 2 ( 3 ( 9个月 再次血运重建 血和不良反应 联合终点事件 泰嘉 32( 5 ( 26 ( 42 ( 进口氯吡格雷 37( 6 ( 30 ( 1例颅内出血 51 ( 结果 : 泰嘉防止支架内血栓更安全 更高性价比 剂量方便调整 氯吡格雷的临床应用 泰嘉与进口氯吡咯雷试验对照 不同治疗阶段应用 750全性及患者依从性 免缺血事件反跳性增加 非血运重建 2007 栓治疗中的新观点 出血是中风、心梗和死亡的高危险因素 防止出血和防止缺血一样重要，防止出血能显著降低中风、心梗和死亡的危险 出血危险分层是治疗决策的一部份 高或过量的抗栓药、低体重增加了出血的危险 探讨：中国患者出血的危险因素 低体重是 按欧美的体重标准， 95%的中国人低于中位数体重（美国的 50百分位体重近似于中国的 95百分位体重） 欧美的氯吡格雷日剂量 75 新型口服 拉格雷 )也拟以体重标准决定给药剂量 即使以高加索人种为试验对象 ,25、 50和 75出血倾向更大的东方人长期使用 75 7500也是国外起始选定 75 500 996,本正在深入探讨氯吡格雷的剂量 is 007 of 5mg is to of 0mg 5mg in to of 日本氯吡格雷的使用剂量 日本目前氯吡格雷的使用情况 医生根据患者的病情、年龄 、体重等情况选用 50mg/5mg/d 充分考虑给药剂量及 合用阿司匹林的出血高危险性 患者出血危险性高的时候，要考虑减量或中止给药 试验目的 : 确定适合中国患者长期使用的剂量 5050泰嘉在中国临床 505050上海中山、瑞金、华山、长海、天津医科大学附二医院等多中心双盲随机试验 泰嘉 50服药前 天 周末 50氯吡格雷使中国人的血小板聚集率抑制达 46泰嘉血小板聚集率（%） 泰嘉 5050噻氯匹定 泰嘉 服药前 天 周末 血小板聚集率(%)50保办基金试验） 91例老年冠心病患者 阿司匹林组 (100mg/泰嘉组 (50mg/复方丹参滴丸组 (10粒 3次 /随机分为三组 观察指标 实验前后血小板聚集率变化 胃粘膜出血 中性粒细胞及血小板影响 凝血三项改变 解放军总医院南楼老年心内科 司全金 李小鹰 中华老年心脑血管病杂志 2006， , 试验结果 各组试验前后血小板聚集 (组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值 31 30 * 30 嘉组使血小板聚集率降低 阿司匹林组降低 丹参滴丸组几无变化 注：泰嘉组与 P 治疗前比较， P 各组胃粘膜出血情况（全部胃镜检查） 阿司匹林组 3例（ 氯吡格雷组 1例 ( 丹参滴丸组 1例 ( 泰嘉更安全 试验目的 评价 505治疗效果 试验方法 105例 各服用氯吡 格雷 505 防 3个月以上 第一军医大学珠江医院心内科 中华实用医药杂志， 2003， 3： 1177 R 105例泰嘉 503 氯吡格雷 753 3 验 观察指标 急性和亚急性血栓发生率 泰嘉 300吡格雷 300验方法 疗效评价 月内是否出现心绞痛并急性亚急性血栓形成 试验结果 终点 氯吡格雷 心绞痛并 急性血栓 心绞痛并 亚急性血栓 心脏事件再次入院 75 无 无 50 无 无 脱粒： 1例急性前壁心肌梗死患者术后 1月自行停用全部药物，退出试验。第 3月时再次发生急性前壁心肌梗死 ,提示药物使用的重要性 试验结果显示 50效果比优于 75日本 一个月内 500 2008; 72: 17071708 试验设计 流程 126 53 后氯吡格雷 500天 R* 氯吡格雷 500d 00I 19 (15%) 3 (58%) 3 (34%) I 11 (9%) 试验结果和结论 结果 1例早期支架内血栓 ( 低于日本 4例皮诊 ( 1例肝功能衰退 结论 : 手术后 50可能是适合日本患者 一个月内 )抗栓治疗 泰嘉 50冠心病患者药物支架术后低剂量抗血小板治疗方案 前瞻性开放标记随机对照研究 心病患者 洗脱支架 (后的 50督促服药）冠心病患者药物洗脱支架 (后对双重抗血小板治疗的 依从性 ，以及对预后的影响。 上海交通大学附属胸科医院 上海市胸科医院方唯一等 试验设计 330 嘉 508 N=96 59=97 5 9=101 R* 12 50d 后 随访期 M: to M: is to to 研究终点 主要终点：包括主要不良心脏事件（ 和脑卒中的联合终点 次要终点： 卒中，任何原因的再血 管化以及任何缺血原因的再入院 有效终点 研究终点 严重和轻度出血，胃肠道出血 血液系统不良反应（中性粒细胞减少，血小板减少性紫癜） 胃肠道不良反应（包括腹泻，腹痛和胀气） 安全性终点 结果 :180天随访 or 180 d 98 94 30 60 90 120 150 180 95% P=505 180 d 98 94 30 60 90 120 150 180 95% P=505果 :180天随访 结果 :60天生存率 360 d 98 94 30 60 90 120 150 180 0510 240 270 300 330 360 5P=果 :360天临床事件 75(n=88) 50(n=91) 75(n=91) 死亡 1 0 1 非致死性心梗 3 2 4 紧急再血管化 1 0 1 非致死性卒中 1 1 2 任何缺血原因再入院 5 3 5 任何原因再血管化 3 2 4 主要联合终点 (%) 5 ( 3( 7( 次要联合终点 (%) 11( 7 ( 15( 结 论 低数量支架植入患者 0的低剂量方案，不会增加一年期患者死亡，心梗，卒中，任何原因的再血管化，和任何缺血原因的再入院风险。 结果 风险比：皆有利于 50嘉 R ( 95% =50R ( 95% 05要终点 次要终点 =R: =R: =dd 360 d 我国患者服用 75上海交大胸科医院 普通管理条件下（模拟真实的临床条件下），患者容易因费用和不良反应早期停药 中国患者氯吡格雷依从性 055国患者氯吡格雷依从性 :服药时程分布 5055 1者中，按照减量方案于1个月后将氯吡格雷的剂量改为 泰嘉 50将此单项费用支出大幅减少 从而提高效价比。 效价分析 氯吡格雷的临床应用 泰嘉与进口氯吡咯雷试验对照 不同治疗阶段应用 750全性及患者依从性 免缺血事件反跳性增加 非血运重建 停用氯吡格雷要缓慢减量 2007年美国 此，临床上停用氯吡格雷要缓慢减量。 25的泰嘉最适合作剂量调整，各种剂量组合分别适用于 急性期和晚期的抗血小板治疗。 氯吡格雷的临床应用 泰嘉与进口氯吡咯雷试验对照 不同治疗阶段应用 750全性及患者依从性 用氯吡格雷应缓慢减量，避免缺血事件反跳性增加 非血运重建 中国绝大部分 床患者仍为单纯药物治疗 中国每年新发冠心病 750,000例 心肌梗死患者 2,960,000例 2005年，中国 0万例 1。慢性病的流行形势和防治对策 2005;1(13):12。吕树铮，等。 中华心血管病杂志 2006年 11月第 34卷第 11期 中国 临床上接受药物治疗的患者更多为中高危患者 因此更应积极重视对他们的药物治疗 高润霖等 . 中国 , et 1 007; . . 2003;146:999药物治疗 2,665名 只有 38%的 在药物治疗的 有 患者得到了氯吡格雷的治疗 中国非血运重建治疗患者 接受氯吡格雷治疗情况不理想的主要可能原因 非血运重建患者对疾病的认知度较低，而缺乏对疾病的长期治疗 A 药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注 B 药物经济负担及药物不良反应使患者停药 C 心血管性死亡、心梗、卒中比例(%) p = p = p = 低危 0危 3危 5 双重抗血小板治疗（氯吡格雷 显著降低 梗、卒中发生率 氯吡格雷 对照组 氯吡格雷 对照组 氯吡格雷 对照组 of in to in 001;345:494502 研究人群 : 物治疗患者 非血运重建（药物治疗） 抗血小板治疗 很大部份 保守治疗患者中很大一部分是高危，年龄较大、肾功能异常和其他合并疾病，更容易出现药物的不良反应和抗栓药物过量等情况 大规模临床研究中通常没有包括这些患者，患者往往没有得到合适的药物治疗 非血运重建（药物治疗） 抗血小板治疗 应该对患者进行危险分层，包括