实习医生强化训练（邹外一）.doc

各专科问诊及体检注意事项血液科1 围绕“贫血、出血、发热”三大症状，起病急缓；2 贫血：疲倦、乏力、头晕、头痛、眼花、耳鸣、记忆力减退，心悸、气促；3 出血：皮肤粘膜出血、牙龈出血、鼻衄、睡眠后有无酱油色或葡萄酒色尿、关节肿痛、便血和血尿；4 畏寒、发热，有无其他系统感染症状，抗感染治疗效果；5 骨、关节疼痛、神经系统症状、睾丸肿痛、体重下降；6 有无食用蚕豆或应用氧化性药物、镇痛解热药、磺胺、氯霉素、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史、过去化疗情况及工作、生活环境；7 有无放射性物质接触史和近期患病毒性肝炎史，有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病；8 皮肤粘膜有无苍白、出疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变；有无皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜有无出血；皮肤、口腔、咽峡、直肠或舡门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶；有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨压痛及肿块。肾内科1. 围绕“浮肿、排尿异常、尿量异常”，起病急缓；2. 浮肿：出现的时间、部位及发展顺序；3. 有无尿量异常、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状；4. 血尿：镜下或肉眼血尿，全程血尿或存在于某一段，伴随症状或持续时间等；5. 腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及其他症状的关系；6. 有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等其他系统症状；7. 既往用药情况：激素、免疫抑制剂和抗凝药物的种类、剂型、剂量、疗程、疗效等；8. 注意与继发性因素鉴别9. 过去史重点在有无应用肾毒性药物史和毒物接触史；家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史；10. 血压、皮肤色泽、有无浮肿、色素沉着；有无颜面水肿、眼睑浮肿、角膜、结膜、巩膜、呼出气味；肋脊角叩痛、输尿管压痛点、血管性杂音、其他有无尿酸结节、关节畸形、肿胀、压痛、积液，雷诺氏征，指甲畸形，骨骼压痛等。内分泌科1. 多饮、多食、多尿、消瘦；2. 急性并发症：昏迷、感染（皮肤化脓、真菌感染、结核、尿路感染、肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）；3. 慢性并发症：乏力、瘙痒、心绞痛、下肢疼痛、间歇性跛行、肾综表现、视物模糊、视力下降、肢端感觉异常、袜套感、麻木、针刺、感觉过敏、肌力下降；4. 有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、消瘦、食欲异常、烦躁、多尿、毛发异常、过胖、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛；5. 有无头痛、视力障碍和偏盲、震颤、痉挛，有无性格、智力、第二性征、性器官发育异常及性功能改变；6. 身高、体重、血压、腰围、臀围、毛发分布、特殊面容、体型；)皮肤紫纹、溃疡、皮肤粘膜有无色素沉着等；甲状腺是否肿大、结节、震颤、压痛和血管杂音；有无甲亢眼征、结膜充血、以及晶体混浊等；乳头有无溢液；第二性征状况，外生殖器发育有无异常；脊柱、肢体骨骼及关节有无畸形。神经系统及反射。风湿科1. 非器官特异性，累及多个系统，临床个体差异大，其重要性在于鉴别诊断；2. 系统性红斑狼疮：全身症如发热、疲倦、体重下降等；颊部蝶形红斑，最具特征性、盘状红斑；光过敏；口腔无痛性溃疡；脱发；雷诺现象；胸腔积液、心包积液；肌肉骨骼关节痛、红肿、肌痛；尿异常、氮质血症、尿毒症；神经精神狼疮表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍及幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状; 血液系统贫血、 白细胞、血小板减少症状；3. RA起病缓慢、隐匿、呈慢性病程、反复发作；一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等；关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎、晨僵、疼痛、压痛、对称性、持续性节肿胀、晚期关节畸形如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等；4. 关节外表现：类风湿结节、类风湿血管炎可出现在任何系统；肺损害、心包炎、上腹痛、恶心、黑便、肾损害、腕管综合征、血液系统病变。其他普遍存在情况1. 站患者右侧！如被动体位或患者不方便换位须事先说明；2. 将检查器械放显眼处，不要放患者床上；3. 体温未测：首先将体温计交患者，问诊后收回；4. 不要在一般项目上浪费时间，掌握技巧；5. 视患者情况，一般可先让患者自诉主要病症2-3分钟；6. 问诊使用普通语言，但书写必须用准确术语；7. 熟记问诊七大内容，问诊遗漏“伴随阴性症状、一般情况”；8. 血压测量方法不标准、遗漏脉搏；9. 头颈部、淋巴结检查混乱、漏诊；10. 暴露充分，肺心检查混乱，听诊顺序可向考官解释；11. 避免患者体位转换过多，但如最后检查背部须说明；12. 腹部检查应视听触扣；触诊双腿未曲；13. 体检不要求特别准确，但手法要规范（叩诊、触诊）；14. 神经系统及病理反射可部分检查；15. 体检应注意专科特点，不要问什么项目可不检查；16. 特殊情况下体检（年轻女性、不甚合作）；17. 可向考官要求部分门诊检查资料，尽量不要太多“具体不详”；18. 现病史中诸多“无”要有针对性；19. 病历中部分视诊项目遗漏，或顺序有误；20. 主诉与现病史、主要诊断相符，诊断完整；21. 诊断无足够把握，可写“XX待查”22. 不要出现简化字、错别字，不能用圆珠笔书写病历；23. 下笔前打好腹稿，重要内容不能涂改（姓名、诊断）；24. 无需写鉴别诊断及处理原则，不提倡备用底稿或模板；25. 重要内容遗漏可尽快补充，绝对不允许抄袭！26. 要善于总结病例特点及诊断依据，不要简单重复病历。27. 回答问题要有临床思维，依序陈述；28. 掌握时间，勤学多练，熟能生巧；各专科临床常见病串讲血液科1. 贫血的形态学及病因学分类（代表性疾病）；2. 小细胞低色素贫血的鉴别诊断（四类疾病，铁蛋白/骨髓铁染色）；3. 缺铁性贫血补铁治疗(网织红/血红蛋白上升时间、补铁时间)；4. 再障的诊断标准及分型（症状体征、血象骨髓；重型及慢性）；5. 全血细胞减少的鉴别诊断（血液系统及非血液系统）；6. 再障治疗（早期/分型/联合/坚持/维持、具体措施）；7. 溶血性贫血的诊断思路（定性/定位/定因）；8. 血管内、外溶血比较；9. 溶血性贫血的输血注意事项（洗涤红细胞）；10. 白血病分类及临床表现（MICM、三大表现六大浸润）；11. M3特点（出血/浸润少/三少/PMLRAR/诱导分化/预后）；12. 急性白血病治疗原则（四大原则、化疗两阶段、完全缓解）；13. CML鉴别诊断与治疗（类白、BCR/ABL、格列卫）；14. ITP的诊断标准及分型（类似AA、急性/慢性）；15. 激素治疗及脾切除适应症；16. 重症ITP急诊处理（血小板输注/静脉丙球/激素冲击）；17. DIC临床表现及诊治。肾内科1. 血尿诊断思路、蛋白尿分类；2. 肾小球疾病临床及病理分类、各临床类型特点；3. 肾综诊断思路及激素治疗原则；4. 尿路感染的几个定义（真性细菌尿、尿道综合征、复杂尿感）；5. ARF（ATN）分期、鉴别及紧急透析指征；6. 肾衰竭恶化因素；7. 高钾、肾性骨病、肾性贫血；内分泌科1. 糖尿病的定义、分类；2. 1型与2型糖尿病的区别；3. 糖尿病的急、慢性并发症；4. HBA1C、C肽检测意义；5. 糖尿病的五大治疗原则；6. 口服降糖药的分类及应用；7. 使用胰岛素的适应征；8. 强化胰岛素治疗后空腹高血糖机制及处理；9. 妊娠糖尿病处理注意事项；10. 糖尿病酮症酸中毒的处理；11. 甲亢的临床表现、特殊类型（尤其甲亢心、甲亢危象）；12. 甲亢药物治疗及副作用。风湿科1.