OGIB诊断和治疗PPT.ppt

隐匿性消化道出血的原因 诊断和治疗 Theetiology diagnosisandtherapyofOGIB 山东大学齐鲁医院高艳景 一 概念不明原因消化道出血 obscuregastrointestinalbleeding OGIB 是指常规的消化道内镜 包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛直肠至回盲瓣的结肠镜检查 和X线小肠钡剂检查 口服钡剂或钡剂灌肠造影 或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血 1 分类隐性出血 反复发作的反复发作的缺铁性贫血和大便隐血实验阳性 显性出血 黑便 血便或呕血等肉眼可见的出血 2 OGIB 相对的概念 包括两层含义 对于一开始诊断为OGIB 经后来多种诊断方法的应用 成为病因明确的出血性疾病 即不再是OGIB了 不同时期 不同技术水平对OGIB的诊断及概念会有不同 OGIB的定义 发生率 疾病谱等也会变化 另外 随着时间的推移 经验的积累 环境的变化等 OGIB中也会出现我们今天还不认识的一些新的疾病 二 病因OGIB占消化道出血的3 5 可来自整个消化道 其中小肠出血约占OGIB的70 按内镜检查可到达部位可将OGIB分成上 中 下消化道出血 国外文献报道小肠出血的常见原因是血管形成异常 小肠肿瘤其次 GaracBM等报道 40岁以下小肠出血病人 小肠肿瘤 憩室及克罗恩病是引起出血的主要原因 而40岁以上病人血管畸形及非甾体类抗炎药所致肠病是其主要原因 FilipponeA CianciR MilanoA etal AbdomImaging 2008 33 398 406 RajuGS GersonL DasA etal Gastroenterology 2007 133 1697 1717 GaracBM FreirePA BritoJB etal Radiographics 2010 30 235 252 表示 空回肠出血的病因与一般资料 中国 注 a病因构成比比较 P 0 05 我们的资料表明 山东省在1998 2008年间因空回肠出血住院并确诊的72例病人中 肿瘤占58 3 42 72 居病因首位 其他依次分别是炎症12 5 9 72 血管病变与憩室各占9 7 7 72 图1示 空回肠出血部位与肿瘤关系 图2示 出血部位与血便颜色 表一示 各种检查方法的确诊例数 三 诊断方法与评价 一 病史和体格检查对OGIB患者首先应仔细询问病史 包括目前症状 既往史 用药史 家族史等 如果患者有消瘦或梗阻症状 提示小肠疾病的可能性大 而老年患者如有肾病或结缔组织病等 则血管病变的风险较高 详细可靠的病史和体格检查有助于减少漏诊率 二 内镜检查 1 常规内镜检查 胃镜内镜和结肠镜检查 为OGIB初步检查2 胶囊内镜 capsuleendoscopy CE 目前 CE已成为小肠疾病的一线检查技术和OGIB的诊断的主要方法对OGIB的诊断率约为62 3 双气囊小肠镜 Double balloonenteroscopy DBE 可检查全小肠 对OGIB的诊断率约为43 75 1 全小肠钡剂造影 smallbowelfollow through SBFT SBFT对OGIB的诊断率不高 且假阴性率较高 2 小肠钡剂灌肠 小肠钡剂灌肠是经口或鼻插管至近端小肠后将钡剂导人 对小肠进行摄片和透视的方法 其对OGIB的诊断率为10 21 3 血管造影 血管造影是一项有创性检查 有助诊断显性OGIB 出血速率大于0 5ml min 诊断率约40 左右 血管造影定位相对准确 且能直接进行血管栓塞治疗 止血率高 但出血复发率也高 4 CT和MRI 螺旋CT血管造影是一项新兴的检查技术 可将导管插至腹主动脉并注入造影剂 如造影剂外渗至肠腔内形成大片高密度区 即可确定出血位置 三 影像学检查 四 核素扫描核素扫描有助诊断显性OGIB 出血速率保持在0 1 0 4ml min 可采用99mTc标记的红细胞或99mTc标记的胶体硫进行扫描 前者更为常用 通过核素扫描可以大致定位出血点 但有一定的假阳性率及假阴性率 需要鉴别血池区积血是否为原发出血灶 五 外科手术和术中内镜检查剖腹探查结合术中内镜检查是OGIB最后的检查方法和治疗手段 联合术中内镜后其确诊率则可提高到50 100 四 0GIB诊断流程 1 初步判断出血部位与性质 是隐性出血还是显性出血 a 隐性出血 可先行常规内镜 小肠钡剂检查b 对显性出血 先常规内镜检查 后小肠CT成像或造影 核素扫描和 或 血管造影检查较好 可为一线检查 2 若检查结果为阴性 可行胶囊内镜 小肠镜等二线检查 以进一步明确小肠有否病变 3 如经各种检查仍为阴性 临床上有明显出血 危及生命 应与外科协商行剖腹探查加术中内镜检查 图3示 OGIB的处理原则 陈 男 64岁 住院号 1105794 2011 11 03 因大量呕血 黑便转入齐鲁医院 我院第二次常规胃镜检查 诊断 1 胃溃疡 2 Dieulafoy病 SLE患者 女34 下腹痛 腹泻 体重下降 贫血和OB阳性 图4A CT肠期显示腹水和小肠壁水肿 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica SLE患者 女34 下腹痛 腹泻 体重下降 贫血和OB阳性 图4B CT肠期显示腹水和小肠壁水肿和小肠攀 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 放射性肠炎 72岁女患者 曾患宫颈癌 腹部绞痛并不明原因贫血 图5A CT小肠成像 MIP 肠期显示 回肠管腔狭窄 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 放射性肠炎 72岁女患者 曾患宫颈癌 腹部绞痛并不明原因贫血 图5B CT小肠成像 MIP 肠期显示 回肠壁增厚并强化 管腔狭窄 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 53岁男性患者 OB阳性 图6A CT小肠成像 MIP 肠期显示 空肠息肉样病变 冠状面 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 53岁男性患者 OB阳性 图6A示 小肠CT MIP 显示空肠息肉样病变 矢状面 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 92岁男性 胃肠间质瘤患者 OB阳性 图7A示 小肠CT肠期显示 动脉瘤样扩张的回肠末端 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 92岁男性 胃肠间质瘤患者 OB阳性 图7B示 小肠造影CT显示 由外生肿瘤造成的动脉瘤样扩张的回肠末端和肝脏转移瘤 外科手术后证实 60岁男性腺癌患者 伴有贫血和亚急性肠梗阻图8A 小肠造影CT冠状位 MIP静脉期 显示 近端空肠壁局部增厚并扩张 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 60岁男性腺癌患者 伴有贫血和亚急性肠梗阻图8B 小肠造影CT矢状位 MIP 静脉期显示 近端空肠壁局部增厚 狭窄并扩张 外科手术证实腺癌 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 69岁男性患者 空肠横结肠吻合术后 图9A CT平扫显示 横结肠攀内大量凝滞的血液 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 69岁男性患者 空肠横结肠吻合术后 图9B 强化CT动脉期显示横结肠攀内大量凝滞的血液 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 69岁男性患者 空肠横结肠吻合术后 图9C 强化CT静脉期显示横结肠攀内大量凝滞的血液 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 69岁男性患者 空肠横结肠吻合术后 图9D CT MIP 显示 横结肠攀内大量凝滞的血液 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 69岁男性患者 空肠横结肠吻合术后 图9E CT MIP 显示 流向横结肠攀内的血液 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 71岁男性患者 结肠镜因大量出血检查未发现病变 图10A 平扫CT显示 大量液体充满结肠攀内 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 71岁男性患者 结肠镜因大量出血检查未发现病变 图10B 强化CT肠期显示出血在降结肠内 手术证实为大血管病变 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 59岁 男 患有空肠静脉曲张伴黑便和贫血 图11A 强化CT静脉期显示 肠系膜上静脉血栓形成并可见迂曲 扩张的空肠静脉 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 59岁 男 患有空肠静脉曲张伴黑便和贫血 图11B 强化CT静脉期 冠状面 显示更加明显的空肠壁迂曲 扩张的空肠静脉 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 主动脉肠瘘患者 男 73岁 为主动脉瘤修复术后 伴有急性贫血和黑便 图12A 强化CT动脉期显示 围绕主动脉修复物可见炎症改变和气体 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 主动脉肠瘘患者 男 73岁 为主动脉瘤修复术后 伴有急性贫血和黑便 图12B 强化CT静脉期显示 围绕主动脉修复物可见炎症改变和气体并可见十二指肠第四段紧邻主动脉并有瘘道形成 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 间歇性直肠出血患者 男 75岁 99mTc labeledRBC注射后核素动态显像显示 图13A 30分钟显像 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 间歇性直肠出血患者 男 75岁 99mTc labeledRBC注射后核素动态显像显示 图13B 2小时显像 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 间歇性直肠出血患者 男 75岁 99mTc labeledRBC注射后核素动态显像显示 图13C 3小时显像 可见左下象限远端小肠部位的间歇性出血 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 间歇性直肠出血患者 男 75岁 99mTc labeledRBC注射后核素动态显像显示 图13D 4小时显像 可见左下象限远端小肠部位的间歇性出血 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 79岁 女性患者 伴有黑便 99mTc labeledRBC注射后核素动态显像显示 图14A 1小时显像 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 79岁 女性患者 伴有黑便 99mTc labeledRBC注射后核素动态显像显示 图14B 2小时显像 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 79岁 女性患者 伴有黑便 99mTc labeledRBC注射后核素动态显像显示 图14C 3小时显像 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 79岁 女性患者 伴有黑便 99mTc labeledRBC注射后核素动态显像显示 图14D 4小时显像 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 79岁 女性患者 伴有黑便 99mTc labeledRBC注射后核素动态显像显示 图14E 5小时显像 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 79岁 女性患者 伴有黑便 99mTc labeledRBC注射后核素动态显像显示 图14F 6小时显像 可见回肠腔内不断增高的放射性活性 诊断回肠出血 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 79岁 女性患者 伴有黑便 99mTc labeledRBC注射后核素动态显像显示 图14G 7小时显像 可见回肠腔内不断增高的放射性活性 诊断回肠出血 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 活动性消化道出血患者 女 67岁 内镜检查阴性 图15A 胃十二指肠动脉选择性造影显示有造影剂进入十二指肠内 证实十二指肠出血 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 活动性消化道出血患者 女 67岁 内镜检查阴性 胃十二指肠动脉内植入钢圈止血图15B 胃十二指肠动脉选择性造影显示出血停止 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 活动性消化道出血患者 女 67岁 内镜检查阴性 胃十二指肠动脉内植入钢圈止血图15C 腹腔动脉造影显示出血停止 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 活动性便血患者 男82岁 图16A 结肠镜见右半结肠内大量血液 未明确病因 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 活动性便血患者 男82岁 结肠镜见右半结肠内大量血液 未明确病因 图16B 选择性回结肠动脉造影可见造影剂进入结肠腔内 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 活动性便血患者 男82岁 结肠镜见右半结肠内大量血液 未明确病因 图16C 植入钢圈后选择性回结肠动脉造影可见出血停止 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 遗传性毛细血管扩张症患者 Osler Weber Rendusyndrome 男 45岁 伴有贫血 出血 和口腔毛细血管扩张 图17A 肠系膜动脉造影可见结肠小毛细血管扩张和大的血管异常 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 遗传性毛细血管扩张症患者 Osler Weber Rendusyndrome 男 45岁 伴有贫血 出血 和口腔毛细血管扩张 图17A 肠系膜动脉造影可见结肠小毛细血管扩张和大的血管异常 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 胶囊内镜 Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica OGIB患者 图18A 胶囊内镜显示小肠血管发育异常 angiodysplasias Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica OGIB患者 图18B 胶囊内镜显示小肠血管发育异常 angiodysplasias Gra aBMetal Radiographics2010 30 235 252 2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica OGIB患者 图18C 胶囊内