化疗药物应用与护理

1 化疗药物的应用及护理 化疗职业防护 化疗药物 化学治疗的定义 广义的化学治疗由德国Ehrlich于1909年首先提出 指对病原微生物 寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法 狭义指对于肿瘤的化学药物治疗 化疗的起源 第二次世界大战期间 一艘载有化学物质的海船爆炸后 患有骨髓瘤及淋巴瘤的海员接触了芥子气 意外获得了缓解 细胞毒类 细胞毒类 细胞毒类 化疗的禁忌症1 白细胞总数低于4 0 109 L或血小板计数低于80 109 L者 2 肝 肾功能异常者 3 心脏病心功能障碍者 不选用蒽环类抗癌药 4 一般状况衰竭者 5 有严重感染的病人 6 精神病病人不能合作治疗者 7 食管 胃肠道穿孔倾向的病人 8 妊娠妇女 可先做人工流产或引产 9 过敏体质病人应慎用 对所用抗癌药过敏者禁用 化疗药物常见的不良反应1 骨髓抑制 2 胃肠道反应 3 肝肾损伤 4 出血性膀胱炎 5 心肺毒性 6 神经毒性 7 静脉炎和局部组织坏死8 其他不良反应 化疗药物使用顺序原则 止吐药 普通液体 20 30分钟 化疗药 普通液体 止吐药 必要时 化疗药不宜第一瓶或最后输注 不宜晚间输注 化疗药物联用 先用非发疱剂 后用发疱剂 如环磷酰胺 阿素类 等渗液体 刺激性强的药物上午输注 阿霉素类 长春新碱 注意 长春新碱用后6 8小时再用环磷酰胺可增效 甲氨蝶呤用后4 6小时再用氟尿嘧啶可增效 化疗前三大常规检查 血常规 生化常规 心电图 环磷酰胺 CTX 周期非特异性药物骨髓抑制 WBC 最低值在1 2周胃肠道反应 停药1 3天后消失经肾脏排出 泌尿道反应 出血性膀胱炎水溶液仅稳定2 3小时 现用现配CTX溶液配制以水浴温度40 助溶 8和20 避光保存最佳韩江敏 温度对环磷酰胺注射液配制及配伍后稳定性的影响 医药导报 2007 4 435 436 40 条件下 环磷酰胺溶解时间较20 缩短了3 4 且含量稳定 在20 条件下完全溶解耗时太长 40 50分 60 条件下 虽然溶解更快 但环磷酰胺含量明显下降 仅为20 含量的85 90 因此环磷酰胺的加热溶解温度以40 为宜 溶解后环磷酰胺在不同条件下贮存 随着温度的升高和放置时间的延长 环磷酰胺含量逐渐降低而避光放置24h后含量降低不明显 表明环磷酰胺对光和热均较敏感 配伍后应避光低温保存 常温下用振荡器溶解后测定其含量 并与在20 时溶解后的含量比较 无明显变化 表明药物振荡器对环磷酰胺有很好的助溶作用 多柔比星 ADM 阿霉素心脏毒性 室上速 心肌炎 心力衰竭与基础心脏病无关 累积剂量 400mg m2 消化系统反应 骨髓抑制 脱发红色尿与肝素 头孢菌素混合产生沉淀外渗组织坏死 表柔比星 EPI 表阿霉素心脏毒性 一过性心脏不适 较ADM轻 后期心脏毒性主要引起左心室功能降低骨髓抑制 脱发 消化道反应外渗组织坏死 延迟性回忆性反应 蜂窝组织炎氯化钠溶解配伍禁忌 肝素 地塞米松 氨茶碱 头孢菌素 阿糖胞苷 Ara C细胞周期特异性药物静脉 皮下 肌肉 鞘内阿糖胞苷综合征 用药后6 12小时 骨痛 肌痛 咽痛 发热 全身不适 皮疹 眼睛发红局部血栓性静脉炎 甲氨喋呤1 氨甲喋呤 MTX 细胞周期特异性药物静脉 肌肉 动脉 鞘内胃肠道反应 恶心呕吐 口腔炎 伪膜性或出血性肠炎肝肾功能损伤 高尿酸血症性肾病 静滴碳酸氢钠碱化尿液少数有神经毒性 注射DXM 肺毒性 甲氨喋呤2 骨髓抑制 白细胞血小板减少皮疹 皮炎 脱发鞘内注射后可能出现 视力模糊 眩晕 头痛 意识障碍 甚至嗜睡或抽搐氯化钠或葡萄糖氯化钠水化 CF解救与氟尿嘧啶合用 MTX用后4 6小时候再使用5 FU 可协同作用 依托泊苷 VP 16 足叶乙甙静脉 口服骨髓抑制 白细胞减少 7 14天静脉滴注大于30分钟 过快有可能出现低血压 喉痉挛等脱发 恶心 呕吐 长春新碱 VCR神经系统毒性 四肢麻木 腱反射消失 麻痹性肠梗阻 腹绞痛 脑神经麻痹 作用持久 与累积剂量有关腹泻 口腔炎 腹痛骨髓抑制血栓性静脉炎 外渗 8 4 碳酸氢钠解毒与MTX合用 先用VCR 后用MTX 门冬酰胺酶 ASP注射用水溶解 不可摇动使用前先做皮试 观察30分钟过敏反应 多次反复注射者 皮试阴性者也可能过敏 表现为 突然发生的呼吸困难 关节肿胀 皮疹 瘙痒 休克肝损害 急性胰腺炎 HD MTX CF R疗法即大剂量甲氨蝶呤与亚叶酸钙疗法HD MTX定义 指一次使用剂量比常规大100倍 20mg kg或1 0g 次 以上的MTX静滴 一般点滴4 6小时 目的 使MTX进入细胞内的数量增加 血浆药物浓度增加还可以扩散到血运较差的实体瘤中 通过血脑 血 房水 血 生精小管等生理屏障 提高疗效 六 辅助药 止吐药 托烷司琼 阿扎司琼 昂丹司琼亚叶酸钙美司那 化疗职业暴露与防护 国内护士化疗防护现状调查 化疗药集中配置的医院只占4 8 只有38 的医院有化疗防护设施 63家 在使用防护设备的医院中 只有13 的医院使用了符合防护要求的设备 8家 化疗操作中带手套的占81 而正确带手套符合防护要求的仅占9 6 16家 62 的医院护士操作时没有穿隔离衣 调查单位 国内167家医院 化疗职业暴露的危害 接触途径手被污染 口摄入呼吸道吸入粉末皮肤吸收至血液 手 面部等暴露的皮肤 配置过程中产生药物的气雾 化疗职业暴露防护 操作人员防护要求戴圆帽穿防水隔离衣或防水围裙戴十二层纱以上口罩护目镜双层手套 只戴乳胶手套效果不佳 手套 建议使用双层手套 内层PVC 外层无粉乳胶 通常每操作60min或遇到手套破损 刺破和被药物沾污则需要及时更换手套在戴手套之前和脱去手套之后都必须立即洗手 化疗职业暴露防护 防护操作规程防水性防护衣 一次性口罩帽子 戴聚氯乙烯手套再加乳胶手套 操作台铺一次性防护垫 操作完毕后更换 打开安剖时轻敲将药粉降于瓶底 垫纱布后打开 化疗职业暴露防护 完成操作后用75 酒精擦拭操作柜内部 备药后一切废弃物应放入密闭袋中进行集中处理 药液洒出后应用纱布吸附药液 粉剂洒出后应用湿纱布轻轻擦拭 化学治疗药物的给药途径 一 化学治疗给药途径1 静脉注射为最常用的给药途径 1 静脉推注 静推 法 用于一般刺激性药物 其操作方法为先用抽取生理盐水或葡萄糖液的注射器进行静脉穿刺 确保针头在血管内后 换上已抽好待注射的化疗药物的注射器 进行推药 注射时速度宜慢 要确保针头在静脉内 应定时检查回血情况 2 静脉冲入 静冲 法 应用强刺激性药物时 为预防药物外漏 减轻药物对静脉刺激的给药方法 首先建立静脉输液通道 待滴注通畅后将稀释化学治疗药物 由莫菲滴管侧孔冲入 当采用联合用药时 需防止两种药物相混 一般应间隔20 30分钟 3 静脉点滴 静滴 法 将药物稀释后加入液体中静脉点滴注入 以此维持血液中有效药物浓度 按医嘱准确掌握滴速 2 肌内注射 肌注 肌内注射适于对组织无刺激性的药物 如噻替哌 阿糖胞苷等 应备长针头 肌注宜深 以利于药物的吸收 丙酸睾酮为油类制剂 吸收差 应制定计划 轮换注射部位并记录 3 口服口服药物需装入胶囊或制成肠溶剂 以减轻药物对胃黏膜的刺激 并防止药物被胃酸破坏 4 腔内注射腔内给药主要用于癌性胸 腹水 心包积液 膀胱癌等 5 皮下植入常用于氟尿嘧啶等专用植入剂 双上臂内 外侧 双下腹部腹壁等可作为植药区域 6 动脉插管动脉注药用于某些晚期不宜手术或复发而局限性肿瘤 可直接将药物注射供应肿瘤的动脉内 以提高肿瘤局部药物浓度和减轻全身性毒性反应 7 鞘膜内给药可将抗癌药物持续注入脑脊液 常用于治疗脑膜白血病或淋巴瘤 或其他实体瘤的中枢神经系侵犯 化学治疗静脉的管理 一 化学治疗静脉的评估 1 了解患者是否有静脉化学治疗史 曾使用过的穿刺部位 应尽可能的不重复 2 了解患者的疾病史 上腔静脉压迫症 乳腺癌根治术后 脑肿瘤肢体偏瘫者 3 了解患者肢体既往损伤史 有无A V瘘管 是否做过放射治疗 肢体皮肤是否受过损伤 4 局部静脉评估 血管的解剖位置及侧支循环情况 血管的弹性及充盈程度 血管的静脉瓣情况 血管的穿刺化学治疗史及局部毒性反应史 5 化疗治疗期间评估 观察注射部位周围组织的肿胀大小 疏松度 皮肤颜色 针眼及周围静脉色泽 疼痛情况 6 化学治疗后的评估 根据化疗药物的刺激强度 连续3 7天观察患者注射部位的皮肤颜色 肿胀大小 疼痛以及沿针眼周围静脉的色泽等反应 2 化学治疗静脉的合理选择 1 按照由小到大 由下到上 由远端到近端的原则 选择手背 前臂充盈弹性好 直 粗 静脉瓣少 无硬结 无压痛 无损失 易固定的静脉 左右侧交替使用 保护静脉 2 强刺激性药物应避免在手背静脉网进行化学治疗 宜选择前臂最容易穿刺的大静脉 避免选择靠近肌腱 韧带 关节 易滑动的部位穿刺 3 除上腔静脉压迫征患者外 一般不选择下肢静脉化学治疗 4 避免在同一部位反复穿刺或24小时内在被穿刺过静脉穿刺点的下方选择穿刺点 穿刺过程中尽量一次性成功 避免针头在组织中反复探找静脉 以免划伤血管 造成渗漏 5 建议采用PICC给药 化疗血管的选择 避免在一根血管反复穿刺前臂 手背 手腕 肘窝尽量不使用下肢静脉化疗避免在患肢输注化疗药避免在24h内被穿刺过静脉穿刺点的下方重新穿刺穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉 化疗血管的选择 血管条件差的使用中心静脉置管由远及近交替使用血管 钢针零容忍 化疗药物外渗的表现输液部位疼痛 逐渐加重 局部肿胀 红斑水疱 硬结 溃疡静脉炎的防治重在预防 预防措施核心 避免或减少静脉刺激2009版输液指南建议输液时间超过4小时的不使用钢针化疗药物尽量从中心静脉输注 CVCPICC 无法从中心静脉输注时使用留置针 选择粗直弹性好静脉 当天穿刺 当天拔除 注意滴速 前后冲管 加强巡视 刺激性化疗药物0外渗 二 化学治疗药物外渗的正确处理1 药液外渗的原因 1 长期静脉给药导致静脉炎 2 各种穿刺损伤 如针尖刺破血管或针尖斜面未完全进入血管腔 穿刺针固定不牢固 拔针压迫时间不够 患者血管硬化及合作差等 2 药液外渗的临床分期 期局部组织炎性反应期 见于早期 局部肿胀 红斑 持续刺痛 期静脉炎性反应期 见于渗漏后2 3天 沿静脉走向条索状肿胀 发红 淋巴结肿大 疼痛 可出现发热 期组织坏死期 浅层组织坏死 溃疡形成累及皮下肌层 甚至深部组织结构受累 4 药物外渗的处理 1 如果疑有外渗 应立即停止输注 用空注射器在静注给药部位尽量抽吸 2 及时用2 利多卡因4ml 生理盐水6ml 地塞米松5mg作环形封闭 强刺激性药物建议局封3天 每8小时1次 一般药物局封1次 封闭范围