冠心病抗栓治疗专家共识

冠心病抗栓治疗专家共识 前言 血栓形成是动脉粥样硬化及其并发症的重要因素抗栓 抗血小板 抗凝 已成为冠心病治疗基石针对冠心病抗栓治疗的新药不断出现并进行了大量循征医学研究 抗栓策略转化为日常临床实践简明的抗栓治疗指南指导冠心病的血栓防治 主要内容 抗血小板抗凝 STEMINSTEACSPCI稳定冠心病一级预防 抗血小板治疗 ADP受体拮抗剂 GPIIb IIIa拮抗剂 阿司匹林 PCI 阿司匹林 阿司匹林 服用阿司匹林后出血或有出血危险因素 推荐使用小剂量阿司匹林 100mg d 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者 可考虑长期使用氯吡格雷75mg d替代 药物相互作用不应同时使用布洛芬非类固醇抗炎药物不能替代阿司匹林需要合用非类固醇抗炎药物应选择环氧化酶 2 COX 2 抑制剂 阿司匹林 正确认识 阿司匹林无效 或 阿司匹林抵抗 估计有5 2 40 服用阿司匹林患者存在一定程度的耐受性差异 即所谓 阿司匹林抵抗 抗血小板药物的抵抗可能广泛存在 不能因此而放弃抗血小板治疗 目前 还不推荐常规应用实验室方法测定血小板功能以评价阿司匹林的抗血小板作用 ADP受体拮抗剂 ADP受体拮抗剂 裸金属支架 1个月雷帕霉素涂层支架6 9个月紫杉醇涂层支架9 12个月 ADP受体拮抗剂 支架类型疗程 ADP受体拮抗剂的适应证扩展 NSTEACS STEACS PCI 低危 动脉粥样硬化 非心源性脑卒中 CABG 氯吡格雷 CHARISMA结果PrimaryEfficacyResults MI Stroke CVDeath byPre SpecifiedEntryCategory PopulationRR 95 CI pvalueQualifyingCAD CVDorPAD0 88 0 77 0 998 0 046 n 12 153 MultipleRiskFactors1 20 0 91 1 59 0 20 n 3 284 OverallPopulation 0 93 0 83 1 05 0 22 n 15 603 0 6 0 8 1 4 1 2 ClopidogrelBetter PlaceboBetter 1 6 0 4 Astatisticaltestforinteractionshowedmarginallysignificantheterogeneity p 0 045 intreatmentresponseforthesepre specifiedsubgroupsofpatients BhattDL FoxKA HackeW etal NEJM2006 GPIIb IIIa受体拮抗剂 阻断血小板聚集的 共同最后通路 单克隆抗体阿昔单抗 abciximab 肽类抑制剂埃替非巴肽 eptifibatide 非肽类抑制剂替罗非班 tirofiban 现有临床试验证据支持阿昔单抗和埃替非巴肽适用于PCI患者抗栓治疗 而埃替非巴肽和替罗非班则用于NSTEACS患者 GPIIb IIIa受体拮抗剂 PCI Compositeofdeath MI orurgentTVRduetoMyocardialIschemiawithin30days 8 9 vs11 9 relativerisk RR 0 75p 0 03 ISAR REACT2研究 主要终点事件 CompositeofdeathorMI 8 6 vs11 5 RR0 75 p 0 05 2022patientswithanepisodeofanginawithinthepreceding48hoursandanelevatedtroponinTlevelornewST segmentdepressionof 0 1mVortransient 20minutes ST segmentelevationof 0 1mVorneworpresumednewbundle branchblock significantangiographiclesionsinanativecoronaryvesselorvenousbypassgraftamenabletoandrequiringaPCI Abciximabtherapywasassociatedwithreductionsintheprimaryendpointamongpatientswhoweretroponinpositiveatbaseline 13 1 vs18 3 RR0 71 p 0 02 Primaryendpointintroponinpositivepatients definedas 0 03 g L n 1049 p 0 02 Therewasnodifferenceseeninpatientswhoweretroponinnegativeatbaseline 4 6 each RR0 99 p 0 98 interactionp 0 07 Primaryendpointintroponinnegativepatients definedas 0 03 g L n 973 p 0 98 ISAR REACT2研究 主要终点事件 亚组 PresentedatACC2006 其他抗血小板治疗 无证据支持ACS患者急性期应用双嘧达莫来替代阿司匹林或ADP受体拮抗剂 或与二者联合治疗 选择性磷酸二酯酶 抑制剂西洛他唑 Cilostazol 双嘧达莫等在预防PCI术后急性并发症和再狭窄的作用有待于进一步研究证实 如合并外周动脉闭塞性疾病 间歇性跛行 可应用西洛他唑 抗凝治疗 普通肝素低分子肝素维生素k拮抗剂直接凝血酶抑制剂新型抗凝药物 NSTEACS UFH抗凝治疗的理想水平尚未充分确定 现有证据支持根据体重调整肝素剂量方案 静脉冲击量60 70U kg 最大量5000U 然后以12 15U kg 小时 最大量1000U 静点 逐渐调节以达到aPTT值目标值范围在50 75s 治疗结束时采用 断乳 的方法逐渐停用可能有助于减少反跳性血栓形成及缺血 血栓事件的发生 STEMI PCI抗凝治疗 低分子肝素 LMWH LMWH是由普通肝素裂解和纯化得到的低分子量肝素 2000 10000d 组成的混合物 LMWH与UFH相比具有更多的药物代谢动力学和药效学优势 目前 绝大多数UFH的适应证可用低分子肝素取代 无需根据抗Xa监测来调整药物剂量 LMWH主要通过肾脏清除 严重肾功能不全可使药物清除下降 此时有必要监测抗Xa因子活性 应用静脉UFH优于LMWH NSTEACS 多项研究 FRISC FRIC TIMI11B FRAXIS FRISCII ESSENCE 证实了LMWH与UHF比较 疗效相似或更优 但在安全性和操作方便等方面具有优势 因此 低分子肝素已取代普通肝素作为NSTEACS急性期治疗的一线用药 如果患者由于某些原因 推迟进行血运重建 PCI和CABG 可考虑延长LMWH的用药时间 大于7天 作为血运重建的 桥梁 速碧林 与最佳的普通肝素治疗的疗效相当 FRAX I S短期 复合终点 速碧林0 1ml 10kgbid与 金标准 疗效相当 14 9 13 8 18 1 17 8 0 3 6 9 12 15 18 21 6D 14D TheFRAXISStudyGroup EurHeartJ1999 20 1553 1562 p ns AprolongationofFraxiparinetreatmentupto14daysdidnotshowadditionalbenefit 普通肝素 速碧林6D 速碧林与普通肝素最佳治疗疗效相当 FRAX I S短期 死亡或心肌梗死的硬终点 在第6天时96 9 的患者没有发生心肌梗死或死亡 3 1 3 1 4 5 5 3 0 1 2 3 4 5 6 6D 14D TheFRAXISStudyGroup EurHeartJ1999 20 1553 1562 AprolongationofFraxiparinetreatmentupto14daysdidnotshowadditionalbenefit p ns 普通肝素 速碧林6D 速碧林至少与普通肝素最佳治疗同样安全 FRAX I S短期 大出血 在第6天时99 3 的患者没有发生出血 1 0 7 1 6 1 5 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 1 2 1 4 1 6 6D 14D TheFRAXISStudyGroup EurHeartJ1999 20 1553 1562 AprolongationofFraxiparinetreatmentupto14daysdidnotshowadditionalbenefitinefficacyandleadtoasignificantincreaseinmajorbleeding P ns 普通肝素 速碧林6D 低分子量肝素治疗患者进行PTCA治疗的安全性如何 欧洲多中心 27个中心 开放标签 前瞻性研究302例速碧林 治疗的患者 ANGIOFRAX研究 比利时 法国 希腊 匈牙利 意大利 波兰 西班牙 AngiofraxstudyreportCSRCMP EFC3369 EN p39 63 已证实的速碧林 疗效 安全性的特点在进行PTCA手的患者中维持不变 对于进行冠状动脉血管造影的患者 进行或不进行PTCA 大出血的发生只占到所有患者的1 3 小出血的发生率为23 5 进行PTCA 和10 7 不进行PTCA 发生冠状动脉血栓事件只占到所有患者的9 3 这一结果与已发表的其他数据有可比性 AngiofraxstudyreportCSRCMP EFC3369 EN p39 63 结论 证实了速碧林的安全性 疗效 在UA或NQWMI急性阶段应用速碧林 的药物治疗期间 进行冠状动脉血管造影 进行或不进行PTCA 的耐受性好在最后一次那屈肝素注射和开始手术之间至少间隔8小时并没有妨碍在进行PTCA期间 可以同时给予任何的抗血栓形成药物治疗 AngiofraxstudyreportCSRCMP EFC3369 EN p39 63 STEMI 75岁以上患者或75岁以下合并明显肾功能障碍 不应以LMWH代替UFH辅助溶栓 可以考虑低分子肝素替代普通肝素用于辅助溶栓 但75岁以上老年人要调整剂量 STEMI 6hLyticeligible LyticchoicebyMD TNK tPA rPA SK LMWH 75y 30mgIVbolusSC1 0mg kgq12h HospDC 75y NobolusSC0 75mg kgq12h HospDC CrCl 30 1 0mg kgq24h Double blind double dummy ASA Day301 EfficacyEndpoint DeathorNonfatalMI1 SafetyEndpoint TIMIMajorHemorrhage UFH60U kgbolus 4000U Inf12U kg h 1000U h Duration atleast48hCont datMDdiscretion STEMI PrimaryEndPoint ITT DeathorNonfatalMI PrimaryEndPoint LMWH UFH RelativeRisk0 83 0 77to0 90 P 0 0001 Days 9 9 12 0 Losttofollowup 3 17 RRR Outcomesat30Days ITT RRPvalue 0 920 11 0 67 0 0001 0 740 0008 UFH LMWH BleedingEndpoints TIMI 30Days UFH ENOX Events MajorBleed fatal nonfatal ICH ARD0 7 RR1 53P 0 0001 ARD0 1 RR1 27P 0 14 NonfatalMajorBleed ARD0 4 RR1 39P 0 014 NetClinicalBenefitat30Days 1 1 25 0 9 0 8 DeathorNonfatalMIorNonfatalICH DeathorNonfatalMIorNonfatalMajorBleed DeathorNonfatalMIorNonfatalDisabl Stroke LMWHBetter UFHBetter RR UFH LMWH RRR 12 3 10 1 18 12 8 11 0 14 12 2 10 1 17 PrespecifiedDefinitions P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 维生素K拮抗剂 直接凝血酶抑制剂 直接凝血酶抑制剂 DTIs 在某些方面克服了肝素类药物局限性 主要为水蛭素及其衍生物 这类药物在冠心病抗凝治疗的适应证较窄 水蛭素 Hirudins 阿加曲班 Argatroban 比伐卢定 Bivalirudin NSTEACS患者 不推荐使用DTIs作为最初常规的抗凝治疗 用于肝素导致血小板减少症 HIT 患者 STEMI溶栓辅助治疗中DTIs无显著临床益处 当存在或怀疑HIT时 DTIs应该作为肝素的替代用药 如链激酶溶栓联合比伐卢定替代肝素与合用 比伐卢定对出血高危病人如高龄 肾功能不全者 联合应用GPIIb IIIa抑制剂者可能UFH更优 当与糖蛋白 b a受体拮抗剂合用时 单独应用比伐卢定的临床净获益更多 直接凝血酶抑制剂 IschemicCompositeEndpoint 0 5 10 15 0 5 10 15 20 25 30 35 CumulativeEvents DaysfromRandomization Estimate P logrank 7 3 UFH LMWH IIb IIIa N 4603 Bivalirudin IIb IIIa N 4604 0 37 7 7 Bivalirudinalone N 4612 0 30 7 8 UFH LMWH GPIvs Bivalirudin GPIvs BivalirudinAlone MajorBleedingEndpoint CumulativeEvents DaysfromRandomization Estimate P logrank Bivalirudin IIb IIIa N 4604 0 41 5 3 Bivalirudinalone N 4612 0 0001 3 0 UFH LMWH GPIvs Bivalirudin GPIvs BivalirudinAlone NetClinicalOutcomeCompositeEndpoint 0 5 10 15 0 5 10 15 20 25 30 35 CumulativeEvents DaysfromRandomization UFH LMWH GPIvs Bivalirudin GPIvs BivalirudinAlone 新型抗凝药物 Xa因子抑制剂 FondaparinuxFondaparinux 分子量为1728d 是一种合成戊糖 在ST段抬高及非ST段抬高ACS患者Fondaparinux的安全性及有效性已经有大规模随机临床试验证实 NSTEACSOASIS 5研究比较Fondaparinux 2 5mg qd 和依诺肝素 1mg kg bid 皮下注射 9天后 死亡 MI和难治性心绞痛在两组之间没有差异 但Fondaparinux组严重出血减少50 研究支持Fondaparinux在NSTEACS的抗凝治疗中优于依诺肝素 尤其是出血并发症 并且与死亡率相关 STEACSOASIS 6 Days CumulativeHazard 0 0 0 02 0 04 0 06 0 08 0 10 0 12 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 UFH Placebo Fondaparinux Death MI SevereHemorrhageatDay30 HR 0 86 0 77 0 95 P 0 005 STEMI OASIS 6 OASIS 6 Strokesat9Days EffectofUsingUFHPriortoPCIonCatheterThrombus Death MIandBleeding includesrescuePCI routinePCI andPCIforrecurrentischemia OnlyONEcaseofcatheterthrombuswasassociatedaclinicalevent OASIS 6Conclusions FondaparinuxsignificantlyreducesmortalityandreinfarctioninSTEMIwithoutincreasingbleedi