优泌乐25理想胰岛素起始方案

优泌乐25理想的胰岛素起始方案 DIA 3 20121128 322 来自临床的挑战2型糖尿病患者虽然服用了口服降糖药但HbA1c仍达9 4 假设的病例ALT 谷丙转氨酶 AST 谷草转氨酶 BID 一天两次 BMI 身体质量指数 FPG 空腹血糖 PPG 餐后血糖 QD 一天一次 PanCY etal CurrentMedicalResearchandOpinion2009 25 1 39 45 针对这位患者下一步将采用何种治疗 不改变治疗 3个月后再次监测HbA1c另外增加一种口服药物 如 TZD DPP 4抑制剂 睡前加用基础胰岛素起始预混胰岛素类似物停止口服药物并开始基础 餐时胰岛素的治疗加用GLP 1受体激动剂 DPP 4 二肽基肽酶 4 GLP 1 胰高血糖素样肽 1 TZD 噻唑烷二酮 当处于这一阶段要对不同治疗方案做出评价时 你认为哪些会是病人首要关心的 ARS 有种内疚或是失败的感觉害怕体重增加或是出现低血糖对风险有错误的认识对治疗效果的信任对胰岛素治疗有心理障碍 治疗策略血糖三要素 CerielloA ColagiuriS DiabetMed 2008 25 10 1151 1156 PolonskyKS etal NEnglJMed1988 318 1231 1239 单纯控制空腹血糖不能解决所有血糖问题 MonnierLetal DiabetesCare 2003 26 881 885 餐后血糖是确保HbA1c达标的重要因素 HbA1c越接近正常 PPG对HbA1c是否达标的影响越大 对HbA1c水平 7 3 的患者影响接近70 表示PPG水平是获得良好血糖控制的重要组成部分 WoerleHJ etal DiabetesResClinPract2007 77 280 285 餐后血糖是HbA1c不达标的主要原因 HbA1c达标 7 0 WoerleHJ etal DiabetesResearchandClinicalPractice2007 77 280 餐后血糖达标明显提高总体血糖达标率 治疗策略胰岛素 基础胰岛素 FPG PPG优点 每天只要注射1 2次缺点 相当一部分患者需要加用餐时胰岛素以达到HbA1c目标预混胰岛素 同时控制FPG和PPG优点 注射次数较少缺点 成份固定 无法灵活调整餐时胰岛素 PPG FPG优点 最符合生理 是让PPG达标的最佳方式缺点 注射次数最多 需要加用基础胰岛素才能使FPG达标 LassersonDS etal Diabetologia 2009 52 10 1990 2000 预混胰岛素类似物更好改善餐后血糖控制vs人预混胰岛素 QayyumR etal AnnInternMed 2008 149 8 549 559 误差线代表95 可信区间 CI 预混胰岛素类似物更有效降低PPG和HbA1cvs长效胰岛素 QayyumR etal AnnInternMed 2008 149 8 549 559 误差线代表95 可信区间 CI 预混胰岛素类似物更有效降低HbA1c vs长效胰岛素4项RCT研究 1 RaskinP etal DiabetesCare 2005 28 2 260 265 2 HolmanRR etal NEnglJMed 2007 357 17 1716 1730 3 MaloneJK etal ClinTher 2004 26 12 2034 2044 4 MaloneJK etal DiabetMed 2005 22 4 374 381 预混胰岛素 25 30 速效类似物 使用过胰岛素的患者 P 01 P 001 BIAsp 双相型门冬胰岛素70 30 RCT 随机对照试验 预混胰岛素类似物 达标率更高vs长效胰岛素在4项RCT中达到HbA1c 7 的患者比例 1 RaskinP etal DiabetesCare 2005 28 2 260 265 2 HolmanRR etal NEnglJMed 2007 357 17 1716 1730 3 MaloneJK etal ClinTher 2004 26 12 2034 2044 4 MaloneJK etal DiabetMed 2005 22 4 374 381 预混胰岛素 25 30 速效类似物 使用过胰岛素的患者 P 002 P 001 目标HbA1c 7 而不是 7 优泌乐25 衡量优缺点 成份固定 无法灵活调整 优泌乐25 衡量优缺点 成份固定 无法灵活调整 DURABLE研究基础胰岛素vs赖辅胰岛素75 25 优泌乐25 的疗效与持久性 多国家 11国 多中心 242个 随机 平行 开放性研究 旨在比较两种胰岛素起始方案的疗效 安全 持久性2000多例未曾使用胰岛素的T2DM 30 80岁 至少应用两种口服降糖药90天后 最小剂量 二甲双胍1500mg 天 磺脲类每日剂量达最大量的一半 吡格列酮30mg 天 罗格列酮4mg 天 血糖仍控制不佳 HbA1c 7 0 BuseJBetal DiabetesCare2009 32 6 1007 1013 WolffenbuttelBHRetal DiabetMed2009 26 11 1147 1155 DURABLE起始阶段 优泌乐25vs甘精胰岛素 DURABLE研究设计 两个阶段 第一阶段 研究开始6个月内比较两种胰岛素起始治疗方案治疗终末时两种方案的疗效和安全性口服药控制欠佳患者 随机分组 采用不同的胰岛素起始方案 同时维持原口服药治疗方案甘精胰岛素QD 早餐前或晚餐前或睡前 优泌乐25BID 早晚餐前 第二阶段 研究进行6个月后血糖达标 HbA1c 7 0 者 将维持原方案 包括维持原口服药物方案 继续被观察24个月 评价两种方案的持久性HbA1c 7 5 则退出研究 BuseJBetal DiabetesCare2009 32 6 1007 1013 WolffenbuttelBHRetal DiabetMed2009 26 11 1147 1155 DURABLE起始阶段 优泌乐25较甘精胰岛素更好的降低HbA1c BuseJBetal DiabetesCare2009 32 6 1007 1013 WolffenbuttelBHRetal DiabetMed2009 26 11 1147 1155 DURABLE起始阶段 优泌乐25组HbA1c 7 的达标率更高 BuseJBetal DiabetesCare2009 32 6 1007 1013 WolffenbuttelBHRetal DiabetMed2009 26 11 1147 1155 DURABLE起始阶段 优泌乐25与甘精胰岛素安全性相似 DURABLE维持阶段 优泌乐25vs甘精胰岛素 BuseJBetal DiabetesCare2009 32 6 1007 1013 WolffenbuttelBHRetal DiabetMed2009 26 11 1147 1155 DURABLE为什么要设计维持阶段 之前的研究都显示 一日两次的预混方案较一日一次的甘精胰岛素降低HbA1c的效果更优 但是这些研究中都没有显示起始胰岛素方案有效维持HbA1c控制效果的时间性因此Durable研究的此部分方案正是针对这一问题进行设计的 在比较两种方案的疗效 安全性的同时还要比较其疗效的持久性 DiabetesCare34 249 255 2011 2011EASDposter DURABLE维持阶段 研究目标 主要目标治疗疗效维持的时间 自6个月期间第一次达标时间点到不能维持达标的时间点的时限 不能维持达标时间点的确定 HbA1c 7 0 并且较末次 7 0 的HbA1c值的增加 0 4 次要目标每次随访的HbA1c值体重变化日胰岛素使用量低血糖发生率和发作次数 DiabetesCare34 249 255 2011 2011EASDposter DiabetesCare34 249 255 2011 DURABLE维持阶段 优泌乐25终末HbA1c低于甘精胰岛素 次要终点 每次随访时的HbA1c DiabetesCare34 249 255 2011 DURABLE维持阶段 优泌乐25组HbA1c维持达标患者比例更高 整体人群 n 892 DiabetesCare34 249 255 2011 2011EASDposter DURABLE维持阶段 预混起始方案 达标更持久 BuseJBetal DiabetesCare2009 32 6 1007 1013 WolffenbuttelBHRetal DiabetMed2009 26 11 1147 1155 DURABLE维持阶段 优泌乐25与甘精胰岛素低血糖发生相似 DiabetesCare34 249 255 2011 2011EASDposter DURABLE维持阶段 体重变化与甘精胰岛素相似 优泌乐25 衡量优缺点 成份固定 无法灵活调整 优泌乐25 衡量优缺点 成份固定 无法灵活调整 PARADIGM研究 主要 次要研究终点 验证优泌乐MIX25QD升级到TID治疗效果不劣于基础 餐时 餐时 每天3次 方案主要指标终点时A1c改变次要指标患者A1c达标 6 5 7 餐后血糖7点血糖谱胰岛素剂量低血糖和体重 DiabetMed 2012Sep 29 9 e263 e272 DiabetMed 2012Sep 29 9 e263 e272 PARADIGM研究 研究设计 PARADIGM研究终末 LM25组2针以下注射的患者占64 而G L组只有54 每日注射胰岛素的平均次数在两组间无显著性差异LM75 25组是2 1 0 8 G L组2 2 1 2 研究终末 优泌乐25组采用2针注射的患者占64 而G L组只有54 DiabetMed 2012Sep 29 9 e263 e272 PARADIGM研究终末 LM25组2针以下注射的患者占64 而G L组只有54 每日注射胰岛素的平均次数在两组间无显著性差异LM75 25组是2 1 0 8 G L组2 2 1 2 研究终末 优泌乐25组采用2针注射的患者占64 而G L组只有54 DiabetMed 2012Sep 29 9 e263 e272 PARADIGM研究 LM25组vsG L组HbA1c改善相似 HbA1c下降 DiabetMed 2012Sep 29 9 e263 e272 PARADIGM研究终点 两组患者HbA1c达标率无差异 HbA1c达标率 DiabetMed 2012Sep 29 9 e263 e272 DiabetMed 2012Sep 29 9 e263 e272 PARADIGM研究 LM25组与G L组7点血糖谱均获改善 PARADIGM研究 两种方案低血糖发生率相似 DiabetMed 2012Sep 29 9 e263 e272 PARADIGM研究 两种方案胰岛素剂量与体重增加相似 终点时两组胰岛素剂量比较 G L组 0 71 0 47U kgvsLM25组 0 71 0 45U kg两组患者的体重增加相似 G L组 2 92 3 58kgvsLM25组 2 78 3 89kg DiabetMed 2012Sep 29 9 e263 e272 PARADIGM研究总结 两组控糖效果相似 都成功降低了HbA1c 48周时A1c水平无差异A1c达标率相似 6 5 7 7点血糖谱相似 G L组空腹血糖更低 LM25组晚餐后血糖更低 两组安全性