xx社会福利院老年公寓代养人员入住协议书.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除xxx社会福利院老年公寓代养人员入住协议书说 明1、即使乙方为无民事行为能力或限制民事行为的人能力人，本协议书第一页中的“代养人（乙方）”任需如实填写，但是本协议最后页的乙方签字则由丙方代签，且应当签代签人的姓名；2、本协议第七条第5款“5、其他约定事项： ”是一条开放性条款，甲、乙、丙三方当事人约定修订、补充、删除本协议中的其它条款时，可以将该约定事项如实填写在该部分，如“甲、乙、丙三方同意将本协议的*条修改为*”等。代养人员入住协议书协议编号：接收方（甲方）：xxx社会福利院地址：邮编： 电话：代养人（乙方）： 身份证号码：出生年月： 性别：地址： 电话：代养人亲属或监护人（丙方）：身份证号码：地址：与乙方关系： 邮编： 电话：代养人其他关系人：姓名： 电话： 与乙方关系：姓名： 电话： 与乙方关系：依据中华人民共和国合同法、老年人社会福利机构基本规范及湖北省养老服务机构服务质量规范(试行)等法律法规和规章之规定，甲、乙、丙三方自愿经协商，根据平等、诚信原则达成如下协议。一、乙方目前处于年老身体需要照护状况，丙方由于生活上无人照顾老人的原因须将乙方代养，乙方和丙方通过实地考察甲方的生活、居住环境后，自愿入院 老年公寓，接受甲方提供的养老服务并向甲方支付相应的费用。甲方愿意根据本合同的条款接受丙方的委托，接收乙方自费进院由甲方代养。乙方愿意根据甲方目前的现实状况入住，乙方和丙方愿意接受甲方根据本合同约定为乙方提供的待遇与服务，服从甲方的管理。乙方愿意丙方作为本合同的委托人，对其生、老、病、死负责；丙方作为本合同中的委托人，承担乙方在甲方生活期间的债务。乙方及其他亲属同意本合同的条款，同意丙方作为乙方的委托人，同意本合同具体事务由丙方直接与甲方处理，同意丙方可单独与甲方变更本合同的部分内容，保证不提出任何异议，在丙方未履约时乙方其他亲属主动履行乙方的全部合同义务。原意对本合同约定乙方、丙方义务承担连带责任。二、乙方代养事项、费用及支付时间乙方目前属于自理人员。根据甲方的服务内容和收费标准，乙方选定服务内容、房间条件、饮食服务费等如下：1、护理服务内容和费用：对乙方按自理等级进行护理，护理服务费250元/月。2、房间条件及费用：根据乙方入院时的状况选住院民 栋楼 层 ，并承担床位费 元/月。3、饮食服务费每月 410 元。4、降温费或烤火费每月据实收取。5、若遇物价局调价时按新价执行。上述费用每月合计人民币 元，支付时间为：（1）乙方入院时丙方或乙方其他亲属须向甲方一次性付清当月的所有费用；（2）除乙方入院时当月的费用外，丙方或乙方其他亲属须于每月的25-30号给甲方付清下一个月乙方的所有费用。若乙方请假半月以下可减收请假期间的生活费，但床位费和护理费照收。三、特别授权委托内容1、丙方或乙方其他亲属授权甲方在乙方身体状况及生活自理能力发生变化时，甲方可以就提高（或者降低）护理等级，并在7日内通知丙方或乙方其他亲属（或者先通知丙方）签订补充协议，就乙方新的护理等级及费用进行新的约定，丙方或乙方其他亲属按新的护理等级支付乙方的护理费用。2、丙方或乙方其他亲属授权甲方在床位可能调整时，将乙方的床位调整到 ，并按新的床位费执行。3、丙方或乙方其他亲属授权甲方在乙方提出书面意见时，可以按乙方的意见变更护理等级。四、甲、乙、丙各方的权利与义务（一）甲方的权利和义务1、乙方入院时甲方有权根据乙方身体状况、生活自理能力及政府有关标准，确定乙方护理等级，并按约定收取相应的床位、护理、伙食等费用。2、甲方按本协议约定的事项及授权范围，为乙方做好个人卫生、生活起居、饮食、特护等服务事项。3、甲方有权制定包括代养人员守则等在内的各种规章制度，加强管理，营造尊老爱幼、尊重他人劳动的氛围。4、乙方在住养期间，甲方有权根据乙方的生理和心理变化需要进行房间、床位和护理等级调整，但变更后应及时告知乙方或丙方。乙方、丙方有异议，与甲方协商不成时可解除本协议，并按规定办理离院手续。5、乙方、丙方未按约定交费且逾期超过一个月时，甲方有权解除本协议，所欠费用从乙方“履约保证金”中扣除。6、乙方身体不适或患病需去医院治疗时，甲方应及时通知丙方，由丙方负责安排乙方治疗；病情危急时，经丙方同意后甲方有权就近实话医疗处置，由此所发生的全部费用均由乙方、丙方承担（包括治疗期间的医疗、护理和运送等费用），若甲方与丙方联系不上或丙方不能及时回复时，甲方有权直接处置，所需费用按以上约定由乙方、丙方承担。7、乙方外出或因其他个人原因暂时中断住养，其外出或中断住养超过两个月的，甲方视乙方为自动出院并有权收取中断住养期间的床位费等有关费用。8、乙方住养期间，甲方发现有以下所列（1）、（2）、（3）、（4）、（5）、（6）、（7）情形之一时，甲方有权解除本协议，并通知丙方立即接纳乙方出院；乙方若有以下所列（8）、（9）、（10）情形之一时，甲方有权解除本协议，丙方在接到甲方通知后应于7日内接纳乙方出院。若丙方不能按以上约定接纳乙方出院时，甲方有权将乙方直接送至乙方或丙方住所：（1）患有传染性疾病的；（2）患有精神病且病情不稳的；（3）隐瞒病史的；（4）严重防碍其他代养人员正常生活的；（5）有犯罪倾向的；（6）做有伤风化的事；（7）从事封建迷信活动；（8）不按时缴纳入住费用的；（9）无视甲方规章制度，严重妨碍甲方正常管理秩序的；（10）其他原因不宜继续在院住养的。9、除甲、乙、丙另有约定限制乙方外出以外，甲方对乙方外出期间发生一切损害不承担责任。10、甲方郑重声明，对下述任一情形的发生及产生的乙方人身伤亡和财产损失均不承担任何法律责任：（1）自然灾害等不可抗力因素引起的不能履行本协议及造成的损害；（2）第三人的犯罪、违法及其它不当行为造成的损害；（3）因乙方年龄、智力、疾病等非甲方原因产生的损害。11、乙方发生意外事故（如受伤、自伤、自杀等）、病故、去世等或者未在本协议中约定限制自由活动的人员发生走失、乙方自己管理的物品受到第三人损害等，甲方均不承担赔偿责任。上述事故（或事件）造成一切损失和责任均由乙方或丙方承担。12、甲方有权按本协议约定向乙方或丙方收取费用，乙方或丙方应按本合同约定按时足额向甲方支付代养费用，连续两个月不足额支付费用的，甲方通知乙方或丙方后，乙方或丙方仍不及时交费的，甲方有权单方解除本协议，并将乙方送回乙方原住所或丙方住所处，自此，乙方的一切责任概与甲方无关，同时乙方或丙方必须结清拖欠甲方的一切费用，并向甲方支付拖欠费用总额5的违约金。13、若乙方不配合甲方工作、无理取闹、妨碍甲方工作人员的工作、影响其他代养人员作息、不尊重甲方工作人员的人格和劳动，丙方应积极配合甲方对乙方进行说服教育。若上述任一行为发生三次以上或者打骂工作人员、侵犯其他代养人员的权益、故意损坏公共物品等，甲方有权立即单方解除本合同，并通知丙方立即为乙方办理出院手续，丙方立即将乙方接纳出院，乙方或丙方同时须结清乙方所欠一切代养费用；若丙方不将乙方接纳出院，甲方有权将乙方送回乙方原住所或丙方住所处，自此，乙方的一切责任概与甲方无关。14、在乙方身体情况发生变化而奉协议又未峙别委托授权甲方可相应处理时，甲方只有告知丙方的责任；甲-万在告知丙方后，丙方未明确授权甲方作相应处理的，甲方对其产生的后果不承担任何责任。（二）乙方的权利和义务1、乙方有权按照本协议约定的争款接受甲方提供的住宿、膳食及按所定护理等级提供的相应护理服务。 2、乙方有权监督甲方的工作督促甲方改进服务中的不足之处，有权向工作人员和服务人员、院长直至甲方的上级主管部门反映情况。 3、乙方应遵纪守法，自觉遵守甲方制定的代养人员守则等各项规章制度，与其他代养人员和睦相处。 4、乙方外出须向所在代养区域管理人员告知真实去向，必要时由丙方接送，并按时归院。 5、乙方应如安向甲方告知本人的健康状况，不得隐瞒病史。 6、本协议履行期间，乙方在甲方院内出现固乙方自身的原因而发生的意外事故(如受伤、自残、自杀)、生病、去世及其它不可预料的意外伤亡等均属乙方责任，不属甲方责任，甲方不承担任何经济赔偿责任；因不可抗力或者刑事、治安案件而造成乙方自管财严或代管财产损坏或者人身伤亡的，亦属乙方责任而不属甲方责任，甲方不承担任何经济赔偿责任。 7、乙方住养期间，因其自备食物、食品、果品、饮料等食用中毒，或误食、错食药品而导致严重后果甚至死亡的，由乙方自行承担责任，甲方不承担任何经济赔偿责任。 8、若乙方在未受限制措施、单间隔离时，应配合甲方的工作，不得人为浪费，不得损坏他人的物品，损坏他人物品的乙方应承担全部赔偿责任。 9、在乙方丧失能力或者不及时履行本协议义务或者未继续履行本协议义务时，由丙方继续履行本协议义务并承担乙方因本协议产生的费用。10、乙方因行走摔伤、夜间起床摔伤(含特护代养老人未喊服务人员自行起床者)、与他人斗殴致残、意外受伤所造成的一切损失和后果由乙方自行承担，甲方不承担任何经济赔偿责任。11、乙方身体不适或患病时，应及时向甲方提出，甲方按照本协议第四条第一款第六项执行。l2、甲方按规定终止本协议后，乙方应按时出院。（三）丙方的权利和义务1、仔细阅读甲方制定的自费代养须知、代养人员守则、自费代养申请表，并如实填写自费代齐申请表，同时须向甲方如实提供其固定住所地址和有效的联系电话，按程序办理入住手续。委托人在自费代养须知、代养人员守则、自费代养申请表上签名表示认可所有内容。自费代养须知、代养人员守则、自费代养申请表为本合同有效组成部分。 2、丙方应如实向甲方告知乙方健康状况，不得隐瞒乙方病史，否则甲方有权单方解除本协议。3、丙方为乙方及时提供合适的洗漱用具、衣物等日常生活用品。 4、丙方自愿与乙方共同承担乙方在甲方住养期间的各项费用，按合同约定的时间及方式支付费用。实行先交费乙方再入住(含烤火费)的方式。5、丙方应关爱乙方，定期或者不定期看望乙方。在乙方住养期间甲方通知丙方到院处理有关事宜时，丙方收到甲方发出的有关处理乙方事宜的电话、传真、信函等通知时，丙方不得拖延，应与甲方配合及时答复，及时到甲方处理，否则因丙方延误时间而发生的一切后果由丙方负责。 6、丙方有权向甲方了解乙方的情况，有权监督甲方的护理与服务。乙方住养期间，丙方有权要求甲方提供住养、膳食及日常护理等服务，但须支付相对应的费用，否则甲方有权拒绝提供服务。 7、丙方应敦促乙方遵纪守法，配合甲方的工作，服从甲方的管理。是否需要限制乙方外出活动，乙方应在代养申请表中书面明确约定，甲方根据该表决定是否限制乙方外出活动；若丙方明确不要求限制乙方外出或是否限制乙方外出约定不明确，甲方即不限制乙方外出活动，乙方外出所产生的一切后果自负，甲方不承担任何责任。 8、丙方在不违反本协议并取得乙方同意后，可申请为乙方变更住养场所，但必须提前十五目通知甲方。 9、丙方在收到甲方变更乙方护理等级的通知后，如有异议，应在收到通知之日起七日内书面提出，否则视为同意，乙方、丙方应按变更后的护理等级支付相应费用 10、乙方在代养期间若出现身体不适，甲方认为乙方应院外就医时应通知乙方及时与丙方联系或由由甲方及时通知丙方，丙方应及时到甲方了解情况，并有义务按甲方要求将乙方送往医院治疗，对丙方进行医治，所需费用由丙方承担；因丙方不及时救活乙方而产生的一切后果由丙方承担，甲方不承担任何责任。若甲方已支付相关费用，甲方有权全额向丙方或乙方追究追偿。 11、丙方根据乙方实际身体状况未向甲方申请相应护理级别和申请调整护理级别的、隐瞒特殊疾病(如肺结核、黄胆肝炎等传染性疾病、精神病等)的、私自委托他人代理护理等所造成的不良后果和一切损失的，由丙方承担一切损失和后果，甲方不承担责任。12、甲方解除本协议或甲乙双方协商解除本协议或本协议期限届满双方不再续签协议或乙方解除本协议时，丙方应无条件接纳乙方出院。13、乙方在住养期间病故或其他原因去世，甲方通知丙方后，丙方必须在4小时内到甲方自费将乙方的尸体运回原籍，及时处理善后事宜，并将乙方在甲方的遗物清理完毕，向甲方结清所有费用。如果丙方不能及时处理，甲方有权直接处理，所需费用由丙方承担。五、特别约定1、乙方入院时，需预付“履约保证金” 元整（大写： )（不计息）；预付“医疗备用金” 元整（大写： )（不计息）；用于乙方入院急诊时所需费用的垫付；乙方离院时，甲方与乙方或雨方据实结清，无扣款事由时， “履约保征金”和“医疗备用金”应全额退回。2、本协议履行期内，甲方固物价及劳动力成本上涨等需调增全部或部分代养费时，应事先与乙方、丙方沟通，说明调整收费的原因及调整标准，经协商一致后，甲方可从达成协议次目起办理代养费调整事宜，双方不能协商一致时，可解除本协议。3、若乙方享受国家医疗保险待遇的：乙方在甲方位养期间通过医保系统发生的费用按医保政策办理。4、如乙方无亲属作为丙方，须向甲方出具个人具有正常月支付能力的证明，并以公证机构公证后的个人私有财产作入院担保；乙方在甲方住养期间，不能正常支付费用时，甲方有权依法处置乙方的担保财产清偿相关费用。5、如丙方丧失履约能力，乙方应另行选立丙方，并经甲方同意后另行签订协议。6、乙方患病或亡故后，甲方电话联系丙方；7、乙方入住未满壹个月的按壹个月收费，超过壹个月的按实际天数收费。8，如需要试住的老人，试住期间自理的80元每天，特护区的100元每天，试住期不超过7天。六、违约责任1、乙方有违约行为造成甲方或其他代养人人身伤亡和财产损失的，丙方应承担相应的责任。2、乙方或丙方未按约履行床位费、伙食费及护理费等交付义务，每迟延一日按应交费用的l承担滞纳金，迟延期限超过双方约定缴费期限30日时，甲方有权解除本协议。3、乙方在代养期间，不遵守甲方相关制度且不服从甲方工作人员的管理，损坏甲方设施、设备和其它财物时，应照价赔偿；情节严重的，甲方有权解除本协议。4、因甲方房屋等设施设备未能及时修缮、修理，造成乙方人身伤亡和财产损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。5、因甲方工作人员的疏忽，致使乙方在代养期间产生食物中毒或其它身体健康损害的，甲方应承担相应的赔偿责任七、其他1、本协议确定乙方住养期自 年 月 日起至 年 月 日止；期满后，经甲、乙、丙三方同意，可续签本协议。2、本协议经甲、乙、丙三方签字(或盖章)，并在乙方或丙方支付乙方第一期代养费用后生效。3、乙方、丙方已充分注意并同意本协议所有甲方免责条款的全部内容。4、若因履行本协议发生争议，应通过协商解决，协商不成的，各方均可直接向人民法院提起诉讼，本合同各方约定由甲方所在地人民法院管辖。5、其它约定事项： 6、离院记载： 八、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，本协议未尽事宜，可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：xxx社会福利院法定代表人签字：经办人签字：法律顾问：蒋禄华乙方（代养人）：丙方（代养人亲属或监护人）：担保人签字：年 月 日协议书续签记录经甲、乙丙三方协商，同意延长代养人员入住协议书（编号： ）有效期，有效期延长至 年 月 日止。各方权利和义务不变。期满后，可再续签本协议。甲方（盖章）：xxx社会福利院法定代表人签字：经办人签字：法律顾问：蒋禄华乙方（代养人）：丙方（代养人亲属或监护人）：担保人签字：年 月 日申 请 书xxx社会福利院老年公寓：我的（ ） 现年 岁，身体状况（良好、一般、较差）。生活（能自理、不能自理），特申请入院老年公寓，自愿接受院方各项规章制度，服从院方管理。并申请（自理、介护、特别护理）的护理级别。申请人： 年 月 日 xxx社会福利院老年公寓自费代养申请表代养人员情况姓 名性 别政 治面 貌贴照片处出 生时 间经 济能 力文 化程 度原工作单 位单位联系人及号码身价证号码家庭联系电话家庭住址身体状况生活自理程度神志清楚程度独立外出活动能力有哪些病症有无传染病是否有干扰他人的现象饮食有哪些特殊要求申请人情况姓 名身价证号码年 龄住址与供养人关系工作单位联系电话经济能力申请人是否同意代养人独自外出活动要求将代养人限制在床上或房内要求代养人生病由院方医务室诊治注：1、申请人承诺申请表所述内容完全真实，并对此承担一切责任。2、申请表所记载的联系方式能保证受托人任何时间联系到申请人。代养人（签名或按捺手印）：申请人（签名或按捺手印）：自费代养须知 1、委托人应仔细阅读代养人员守则和自费代养须知，由委托人为代养人办理入院手续，填写xxx社会福利院自费代养申请表，并签订委托合同书。2、委托人带自己的身份证复印件、被托人身份证复印件一份及一寸照片一张。3、委托人各齐被托人进院常用物品、换洗衣物、茶杯、取暖和降温设备等。在未经受委托人许可的情况下，委托人、被托人禁止带任何家俱进院，不得携带危险物品、管制刀具进院。 4、被托人进院后必须遵守受委托人的代养人员守则及各项管理制度，争做“八好老人”。 5、被托人进院时委托人须点清房间物品，并在物品清单上签字，受委托人将门、柜、抽屉钥匙交被托人使用。被托人出院时受委托按物品清单清点物品，物品丢失或者被托人员人为损坏物品的，委托人按原价给受委托人进行赔偿。 6、社会捐赠给福利院孤寡老人的物品，由孤寡老人享用。 7、不接待非被托人的外来人员就餐、就寝。 8、被托人员外出时，当天回院可口头向值班人员请假；超过24小时夜不回院的必须由委托人或被托人写书面请假条方可外出；超过三天(含三天)以上的，须由委托人或被托人写书面请假条，经受委托人批准方可外出；请假半月以上可减免请假期间生活费，但床位费和护理费照收。被托人无论何种情况外出而发生的人身伤亡后果均由被托人自行承担，受委托人不承担任何法律责任和经济赔偿义务。9、被托人出院应提前3日向院方书面申请。被托人进院入住未满一个月的，出院按一月标准收费；入住超过一个月者按实际天数收费，由受委托人办公室通知财务处结账；若是请假外出若干天后才告知受委托人被托人需出院，委托人或被托人在前来办理出院丰续时，委托人必须付清请假当天到结账之日止的所有费用。委托人阅签：被托人签字或按捺手印： 受委托人：xxx社会福利院代养人员守则l、树立以院为家的思想，服从领导，接受管理，遵纪守法，遵守规章制度。2、讲文明、讲礼貌；不说脏话、粗话；不酗酒、打架、闹事、说是非；不搞封建迷信活动，不做有伤风化的事。维护院里的安定团结和集体荣誉。3、尊重工作人员的人格，尊重工作人员的劳动，不随地吐痰，不乱扔垃圾，保持室内外卫生。4、爱护公物，保护绿化设施，不得随意损坏。禁止在栏杆上乱搭乱晒，损坏或丢失公共财物照价赔偿。5、家俱及日常用品摆放整齐统一，不要乱贴乱画、乱钉乱挂；不要摆放规定以外的物品；严禁另起炉灶、生火做饭，严禁使用自带电器设备。6、外出要给值班人员请假，夜不回院要书面请假，不准在院留客住宿。7、自费代养人员不得占用公益事业捐赠物品。指定捐赠给代养人员的物品，委托人或被委托人不得占用。8、妥善保管好自己的贵重物品，丢夫自行负责。需要寄存的，应办理寄存手续。9、遵守xxx文明