重症肺炎护理查房

一例重症肺炎患者的护理查房 主讲人 刘2017 08 16 1病情简介 2疾病相关知识 4健康指导 3护理诊断及措施 病史汇报 患者资料 姓名 吴长存性别 男年龄 90岁床号 12发病情况 多好发在天气变化 春秋天入院时间 2017 07 2909 00主诉 反复咳嗽咳痰伴喘息1年入院诊断 1 重症肺炎2 呼吸衰竭3 脑梗塞4 脑萎缩5 阿尔茨海默病6 贫血7 冠心病 病史汇报 入院情况 入科时T 37 8 P 120次 分 R 26次 分 BP 98 68mmHg SPO2 95 意识模糊 气管切开状态 双侧瞳孔等大等圆 直径约2mm 对光反射迟钝 听诊 双肺呼吸音粗 双下肺可闻及湿性罗音 辅助检查 无立即给予重症监护 监测患者各项生命体征变化 吸氧 吸痰 保持气道通畅 抗感染 化痰 膀胱冲洗 营养支持 重要脏器功能保护等对症治疗 4 病情进展与诊疗 2017 07 29予特级护理 禁食 下病重 留置导尿 留鼻置空肠管 收住12床 医嘱予升降 去甲肾上腺素组液泵入 护胃 艾思奥美拉挫 抗炎 头孢噻肟 化痰 氨溴索雾化吸入 营养支持 中 长链脂肪乳静脉输注 能全力鼻空肠内匀速注入 持续吸氧2 min 持续气道湿化 予心电监护 血压及血氧饱和度监测 血常规 RDW平均差58 20fL RDW变异系数19 20 血红蛋白66 0g L 红细胞2 49 10 12 L 中性粒细胞9 05 10 9 L 淋巴细胞 16 70 5 病情进展与诊疗 2017 08 01T 36 5 P 95次 分 R 25次 分 BP 134 66mmHg SPO2 99 尿管中絮状物较多 予膀胱冲洗 下肢水肿明显 遵医嘱予利尿 营养支持治疗 患者目前体温未再继续上升 血象正常提示抗感染治疗有效 2017 08 05T 37 1 P 70次 分 R 24次 分 BP 135 69mmHg SPO2 95 近一周无大便 遵医嘱加用乳果糖治疗 下肢水肿 白蛋白较低 家属不同意使用自费药物人血白蛋白 予氨基酸静脉滴注 病情进展与诊疗 2017 08 11T 36 2 P 77次 分 R 24次 分 BP 131 64mmHg SPO2 96 血压偏低 继续血管活性药物维持中 下肢水肿严重 且心功能不全 家属拒绝使用人血白蛋白 继续营养支持治疗 2017 08 14T 36 4 P 88次 分 R 26次 分 BP 137 66mmHg SPO2 97 尿管中絮状物较多 继续膀胱冲洗治疗 下肢水肿严重 且心功能差 遵医嘱予以利尿处理 发生在终末气道 肺泡和肺间质的炎症 肺泡 终末支气管 肺间质 肺炎概念 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外 尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现 是临床常见的急危重症之一 是严重脓毒血症的一种类型 重症肺炎的类型 社区获得性 SCAP 医院获得性 SHAP 包括 ICU获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 VAP 免疫损害宿主肺炎 ICH 其它 重危患者肺炎 重症社区肺炎诊断标准 IDSA ATS 次要标准 3条呼吸 30次 分PaO2 FiO2 250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN 20mg dL血WBC 4000 mm3血小板 100 000 mm3体温 深部 36 C低血容量性休克需要大量静脉补液 主要标准 1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭 需要气管插管 机械通气 重症VAP诊断标准 诊断 符合1条主要标准 或2条次要标准 PIO 12 护理诊断及措施 7 29 P1 气体交换受损 与气道内粘液的堆积 肺部感染有关 I 8 16 O1 患者呼吸平稳血氧饱和度95以上 1 严密观察呼吸频率 节律 型态 深度 有无呼吸困难 有无皮肤色泽和意识状态改变 2 保持病室空气清新 温湿度适宜 室内通风每日2次 每次15 30min 但避免病人受到直接吹风 以免受凉 3 床头抬高30度 加强翻身拍背q2h 口腔护理Q6h 4 及时监测生命体征的变化 注意SaO2的变化 5 有效氧气吸入及气道湿化 必要时接呼吸机辅助呼吸 6 遵嘱予抗炎祛痰治疗 听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音 保持呼吸道通畅 及时清除痰液 评估痰的色 量 质及痰的实验室检查结果 并正确留取痰液检查标本 7 29 P2 营养失调 低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 I 8 16O2 患者营养基本平衡 1 妥善固定留置鼻饲管 保证其有效进食 2 定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质循序渐进 3 保证每日的输液量 7 29 P3 皮肤完整性受损 与长期卧床有关 I 8 16 O3 骶尾部压疮明显好转 会阴部无湿疹 1 置气垫床 骶尾部予水袋应用保持床单位干燥整洁 2 加强翻身拍背q2h 颈后加强换药 保持干燥 3 进高蛋白高维生素富热量食物 4 做好气管切开护理 保持气管切开处敷料清洁 干燥 5 保持会阴部清洁干燥 患者时有漏尿及时更换中单 7 29 P4 体温过高 与肺部感染 泌尿系感染有关 I 8 16 O4 部分感染得到有效控制 体温基本正常 1 评估病人体温过高的早期症状体征 Q4h测量体温 2 保持呼吸道通畅 及时吸痰 做好气道湿化 3 及时补充营养和水分 4 保持皮肤的清洁干燥 5 口腔护理Q6h 膀胱冲洗Q8h 6 遵医嘱应用抗感染药物 8 01 P5 便秘 与患者排便习惯改变 进食有关 I 8 5 O4 便秘得到解决 1 协助患者按摩腹部 用小鱼际在患者脐周沿顺时针方向按摩刺激肠蠕动 早晚一次 2 协助予温开水鼻饲 保证水分的摄入 3 遵医嘱予乳果糖应用 健康教育 1 积极预防上呼吸道感染 如避免受凉 过度劳累 天气变化时及时增减衣服 2 减少异物对呼吸道刺激 3 适当锻炼身体 增加户外活动 保持生活规律 心情愉快 增强机体抵抗力 增强免疫功能 尤其是呼吸道的抗病能力 健康教育 4 多进高蛋白 高热量 高维生素 易消化的食物 新鲜水果汁和蔬菜汁提供维生素C 能帮助身体抵抗疾病 在康复期间仍要多进食流质 同时要进食清淡