致心律失常性右室心肌病

内江市第二人民医院心内科霍雨佳 致心律失常性右室心肌病发病机制研究和治疗现状 1 前言2 流行病学3 诊断4 治疗 前言 致心律失常型右心室心肌病 arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy ARVC 亦称致心律失常型右心室发育不良 arrhythmogenicrightventriculardysplasia ARVD 最早于1961年由DallaVolta描述 但作为疾病由Frantl Fontaine等于1978年首先定名 组织学特征 正常心室肌细胞被纤维脂肪组织代替 呈进展性 主要累及右室 部分左室临床特征 发病年龄20 40岁多见 心律失常 室早 室速 心衰和猝死 流行病学 男性病例高于女性 青壮年男性多见 男女之比约为3 1 可以导致心律失常 心衰和猝死 也可以以室速和心源性猝死为首发表现 是年轻人较常见的猝死原因之一 很多患者在发病早期无症状 或未及发现就已猝死 故实际患者数量远大于报道的病例 由于ARVC临床表现的特异性 引起了全世界广泛重视而开展了许多关于ARVC的研究 ARVD C 右室为主triangleofdysplasia 诊断 TASKFORCE诊断标准 ECG诊断标准 MRI诊断标准 ECHO诊断标准 EMB诊断标准 CARTO诊断标准 心内膜心肌活检 EMB 2006年修订的ARVC D诊断标准中心内膜活检的主要标准为心肌萎缩 残余心肌细胞31 和脂肪组织 22 的敏感性分别为80 50 和50 Asimaki及其同事对11名ARVD D患者进行EMB心肌标本的免疫组化研究 结果全部ARVC D心肌标本润盘处的盘状球蛋白 plakoglobin 免疫反应信号水平明显降低或缺如 而非桥粒粘附分子N cadherin信号水平正常 因此提出了以N cadherin信号水平正常 而盘状球蛋白信号水平明显降低或缺如作为ARVC D的诊断标准 以N cadherin和盘状球蛋白信号水平均正常作为除外ARVC D的标准 该方法的敏感性 特异性 阳性预测值和阴性预测值分别为91 82 83 和90 三维电解剖标测 CARTO 右室心肌被纤维脂肪组织替代 引起右室内传导减慢 这是ARVC D患者右室的电生理特征 Tandri及其同事对14名ARVC D和11名特发性室速患者进行三维电解剖标测检查 测量右室心内膜激动间期 rightventricularendocardialactivationduration RVEAD 即右室激动起始至终末的间期 结果RVEAD在ARVC D明显长于特发性室速 83 9 10msvs50 8 7ms p65ms为ARVC D特征 可将其与特发室速进行鉴别 MRI 虽然1994年和2006年修订的ARVC D诊断标准均没有将MRI诊断指标明确列入 但MRI能够准确区分心肌组织和脂肪组织 因此MRI在ARVC D诊断中具有十分重要的位置 Kayser及其同事总结了MRI诊断ARVC D的主要标准包括 1 T1像可见右室心肌脂肪浸润 2 右室心肌弥漫变薄 被纤维脂肪组织替代 3 右室或RVOT可见室壁瘤 4 右室或RVOT严重扩张 5 右室整体收缩功能减弱 次要标准包括 1 右室或RVOT轻度扩张 2 局部收缩异常 3 右室整体舒张功能减弱 Dalal及其同事对12名ARVC D患者的38名家族成员同时进行桥粒蛋白基因突变的检测和MRI检查 结果25名 66 家族成员桥粒蛋白基因突变检测阳性 15名家族成员MRI可见Accordion征 RVOT 三尖瓣下右室游离壁呈局灶 起皱样 改变 收缩期明显 均为桥粒蛋白基因突变阳性者 Accordion征阳性诊断桥粒蛋白基因突变的敏感性和特异性分别为60 和100 该学者建议将MRI可见Accordion征列入ARVC D的诊断标准 可提高其诊断的准确性 磁共振表现 MRI表现为右室扩张 常为流出道扩张 无右室扩张的ARVC罕见 由于发自心外膜下的心肌组织被脂肪 纤维组织替代 右室游离壁变薄MRI可以清楚地显示变薄的右室游离壁 SE序列可见高信号提示脂肪 低信号提示纤维化 但MRI难以区分心外膜下心室壁的脂肪变性和心外膜心包脂肪垫 ARVC的右室肌小梁肥大 肌小梁和调节束可见脂肪变性 在T1 T2加权像上均呈高信号 右室短轴和长轴像可以显示作为 心肌发育不良三角区 的右室前壁漏斗部 右室下壁和心尖部的瘤样突出 磁共振表现 磁共振表现 右心室造影 右室肌小梁肥厚 ECHO ECHO由于不能鉴别心肌组织和脂肪组织 因此诊断ARVC D的敏感性较差 由于右室流出道 RightVentricularOutlflowTract RVOT 为ARVC D常见的累及部位 因此可通过ECHO测量RVOT直径判断是否存在RVOT扩张 Yoerger及其同事对29名ARVC D患者进行ECHO评价 结果全部ARVC D患者长轴舒张期内径 25mm 89 患者RVOT长轴舒张期内径 30mm 54 患者肌小梁紊乱 17 患者存在小囊样改变 以及2 3患者存在整体右室功能障碍 RVOT长轴舒张期内径 30mm诊断ARVC D的特异性和敏感性分别为86 和89 心超表现 NavaA AmJCardiol 1987 认为超声心动图对致心律失常性右室发育不全的诊断准确率高达90 M型超声检查可见右室扩大 右室与左室内径之比增大 多在0 5 1 5之间 而正常仅为0 33 0 06 心超表现 二维超声检查则有以下特征 三尖瓣下基底部下壁舒张期局部膨出及收缩期运动障碍 右室轻 中度扩大 调节束回声增粗 增强且形态不规则 右室流出道孤立性扩张 右室心尖部肌小梁形态异常 表现为回声粗而强 构架定向不均一 排列紊乱 右室局部运动障碍 呈囊袋状或室壁瘤样改变 可有轻 中度三尖瓣反流 但无瓣膜病及肺动脉高压等 左心系统正常 心尖四腔心切面右房和右室增大 右室流入道肌部和心尖小梁部分大量粗大的肌小梁回声 右室壁较薄 心尖四腔心切面显示主要累及右室的心内膜心肌纤维化声像图图示 右室心尖部闭塞 右室腔明显缩小 由于右心房明显扩大 三尖瓣环扩张 似三尖瓣下移 短轴切面右室增大 右心室小梁部见大量粗大的肌小梁回声 右室壁局限性变薄 心包厚度正常 ECG ECG异常主要与右室扩大 室壁变薄和纤维脂肪组织浸润引起的右胸导联异常除极和复极相关 除极异常包括epsilon波 V1 V3导联QRS波间期 110ms 右胸导联延迟向上的S波 TerminalActivationDuration TAD 即S波谷底至QRS波终末间期 55ms QRS波间期 V1 V2 V3导联 V4 V5 V6导联 比值 1 2 以及parietal阻滞 V1 V3任意导联QRS波间期与V6导联QRS波间期差值 25ms 复极异常主要是指V1 V3导联T波倒置 TWaveInversion TWI 但该方法不适用于合并完全右束支传导阻滞 CRBBB 或不完全右束支传导阻滞 IRBBB 的ARVC D患者 Rahul及其同事对100名ARVC D患者 包括17名CRBBB者和15名IRBBB者 和57名对照人群进行ECG研究 分三种情况总结了ARVC D患者的ECG诊断指标 1 不合并CRBBB IRBBB时 1 最敏感指标为右胸导联TWI至V2导联 敏感性为84 2 最特异指标为epsilon波 特异性达100 3 最佳敏感性和特异性指标为TWI至V3导联 敏感性和特异性分别为71 和96 2 合并IRBBB时 1 有3个指标敏感性均达80 即TWI至V2导联 QRS波间期 110ms和TAD 55ms 2 有3个指标特异性均达100 即TWI至V4导联 下壁导联中至少2个导联TWI和epsilon波 3 最佳敏感和特异指标为TWI至V3导联 敏感性和特异性分别为73 和95 3 合并CRBBB时 鉴别较为困难 但TWI至V4导联 59 vs12 p 0 001 和V1导联r s比值 1 88 vs14 p 0 005 的发生率在ARVC D中明显高于对照组 最佳敏感和特异指标为V1导联r s比值 1 敏感性和特异性分别为88 和86 Rahul及其同事根据以上研究提出了ARVC D患者ECG的诊断流程 见图一 我国学者联合三种不同ECG记录法得出ARVC D患者epsilon波的检出率可达65 6 Epsilon波 ECG Epsilonwaves arrows ECG Epsilonwaves arrows ECG 治疗方面 晕厥 室速 猝死家族史和LV功能障碍为识别高危ARVC D患者的因素 针对高危ARVC D患者治疗包括抗心律失常药物 植入埋藏式转复除颤器 implantablecardioverterdefibrillator ICD 射频消融术和外科手术 一 抗心律失常药物 抗心律失常药物是高危ARVC D患者治疗的基础 对于有室性快速心律失常发作患者均应给予抗心律失常药物 北美ARVC D注册研究表明 受体阻滞剂并不能降低室性心律失常的发作 索他洛尔有增加室性心律失常发作的倾向性 而小规模 n 10 研究表明胺碘酮能明显降低临床相关室性心律失常的发作 二 ICD 植入ICD是降低高危ARVC D患者猝死的唯一有效方法 所有高危ARVC D患者均需要植入ICD联合抗心律失常药物治疗 2008年ACC AHA HRS指南指出 伴随 1个心源性猝死 suddencardiovasculardeath SCD 主要危险因子的ARVC D患者推荐植入ICD IIa类指征 有学者总结了ARVC D患者发生SCD的主要危险因子 既往SCD史 室速引起的晕厥 广泛右室受累的证据 左室受累或存在多形性室速和心尖室壁瘤 三 射频消融术 对于植入ICD联合抗心律失常药物治疗下仍反复室性心律失常发作 ICD治疗 患者 应考虑射频消融术 Verma及其同事对22名ARVC D患者在CARTO指导下进行基质标测和线性消融 即刻成功率可达82 但3年复发率达47 较高的复发率可能与疾病自身进展相关 Garcia及其同事对心内膜消融失败的13名ARVC D患者进行心外膜电压标测和消融 随访18个月 结构10名 77 患者没有室速发作 2名患者在消融术后有单次发作 以上研究表明导管消融术可明显降低药物治疗无效的ARVC D患者室性心律失常的发作 为植入ICD后反复放电患者的有效辅助治疗方法 电压图确定病变心肌 拖带确定VT峡部入口 EpicardialMapping 红色提示疤痕紫色为正常组织 在Carto系统Autofreeze功能下重建右室流出道以及靶点图 LL位 在Carto系统Autofreeze功能下重建右室流出道以及靶点图 PA位 在Carto系统Autofreeze功能下重建右