消化性溃疡病人的护理

,患者，李先生，35岁，上腹部疼痛间歇性发作4年，多发于两餐之间或夜间，进食可缓解，近1周反复呕吐，呕吐大量酸腐味的宿食，呕吐后疼痛减轻。患者，张先生，55岁，上腹部间歇规律性疼痛10年，疼痛呈烧灼样，多于进餐后半小时发作，持续1小时左右缓解，劳累时易发作。近来规律性疼痛消失，隐血试验持续阳性。,病例,消化性溃疡病人的护理,学习重点消化性溃疡病人的身体状况；并发症的观察要点；常用治疗药物及用药护理；病人饮食护理及健康指导。学习难点消化性溃疡的发病机制。学习方法注重胃溃疡与十二指肠溃疡的区别，在比较中理解消化性溃疡身体状况、并发症和护理措施，提高观察、分析、归纳和总结能力。,学习重点与难点,护理诊断及合作性问题,3,主要内容,消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二肠溃疡(DU)，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。,消化性溃疡是全球常见疾病，约10%的人患过此病，可发生于任何年龄，十二指肠溃疡多见于？，胃溃疡多见于？，后者的发病年龄比前者约迟10年。临床上以十二指肠溃疡多见。,青壮年,中老年,胃溃疡形成主要机制,十二指肠溃疡形成主要机制,黏膜自身防御/修复因素与侵袭因素之间失去平衡,病因（侵袭因素）,1、HP感染：最主要的原因（无HP就没有溃疡）2、胃酸和胃蛋白酶的消化作用（胃酸起关键作用）3、理化因素：非甾体抗炎药、饮食不当、重大疾病、神经精神因素,引起消化性溃疡的损害因素中，起主导作用的是A.胃酸B.胃蛋白酶C.非甾体类抗炎药D.饮食失调E.幽门螺杆菌,幽门螺旋杆菌的发现和研究,20世纪80年代，Warren和Marshall发现了人类胃内感染幽门螺杆菌。现已确认幽门螺杆菌是慢性胃炎的主要病因、消化性溃疡的重要致病因素、胃癌的高危因素、胃黏膜相关组织淋巴瘤的重要病因。现已总结出根除幽门螺杆菌的有效疗法。幽门螺杆菌被根除后，消化性溃疡复发率由过去的70%80%下降到10%以下。,幽门螺杆菌,任何原因使黏膜自身防御/修复因素减弱及（或）侵袭因素增强，则会损害胃肠黏膜，导致溃疡发生。胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机制上有不同之处，前者主要是（保护）防御-修复因素减弱，后者主要是（损害）侵袭因素增强。,心理-社会状况,辅助检查,是否长期服用非甾体类抗炎药是否遭受严重的创伤、烧伤、颅内疾病及不良精神刺激(应激)有无慢性胃炎、肝硬化及慢性肾衰竭等病史有无长期饮浓茶、咖啡、食用过冷、过热、过于粗糙的食物及是否嗜烟酒（饮食不当）有无家庭聚集现象(遗传),1症状上腹痛是消化性溃疡的主要症状。部分病人可无症状(无痛性溃疡)。部分病人以出血、穿孔等并发症为首发症状。典型的消化性溃疡临床特点表现为慢性过程、周期性发作、节律性疼痛 。常伴反酸、嗳气、上腹胀、食欲减退等消化不良症状；还可有失眠、缓脉、多汗等自主神经功能失调的表现。,慢性过程：腹痛长期反复发作，可达数年至数十年。周期性发作：发作期与缓解期相交替，发作期可为数天、数周或数月，继以较长时间的缓解，以后又复发。发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病。节律性疼痛：多数病人上腹痛具有节律性，节律性的消失提示可能发生并发症。,胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛特点的比较,多发生于球部,多发生于胃窦、胃小弯,患者男性，24岁，因上腹部疼痛1个月就诊，疼痛多在空腹时发生，经常出现夜间疼痛，同时伴有反酸、灼心等症状。该患者最可能的诊断是A急性胃炎B慢性胃炎C胃溃疡D十二指肠溃疡E反流性食管炎,3并发症（1）出血： 消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道出血最常见的病因。 出血引起的临床表现取决于出血的速度和量，轻者仅表现为黑粪、呕血，重者可出现周围循环衰竭，甚至低血容量性休克。,3并发症（2）穿孔： 急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症。引起急性弥漫性腹膜炎，主要表现为突发的腹膜刺激征？，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。,朱先生，30岁。患十二指肠溃疡4年，突发上腹剧痛5h，继而全腹痛、大汗。护理体检：全腹压痛、反跳痛。 考虑该病人有溃疡穿孔的可能，下列哪项体征最有助于溃疡穿孔的诊断( )A.腹式呼吸消失 B.肝浊音界消失C.腹肌紧张 D.腹部移动性浊音阳性E.肠鸣音消失 十二指肠溃疡穿孔，在哪个部位多见( )A.前壁 B.后壁C.上壁 D.下壁E.球后,慢性穿孔：溃疡穿透并与邻近器官、组织粘连，穿孔时胃内容物不能流入腹腔，又称穿透性溃疡。（腹痛节律性改变且持久）亚急性穿孔：邻近后壁的穿孔或游离穿孔转小时，只引起局限性腹膜炎。（症状轻体征局限）,3并发症（3）幽门梗阻 幽门部痉挛、水肿、溃疡瘢痕形成引起。 表现：上腹饱胀不适，餐后加重，反复大量呕吐，呕吐物含酸酵性宿食，大量呕吐后症状可以缓解。严重频繁呕吐可致脱水和低钾低氯性碱中毒，常继发营养不良。 特征性体征：上腹部空腹振水音、胃蠕动波以及空腹抽出胃液量超过200ml。,3并发症（4）癌变 少数胃溃疡可癌变，但DU很少癌变。对长期慢性胃溃疡病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈，粪便隐血试验持续阳性者，应警惕癌变。,癌变,男性，35岁，有胃溃疡病史，今日早饭后，突然上腹痛，拒按，查：腹壁呈板状僵硬，可能为A阑尾炎B胰腺炎C胆囊炎D溃疡穿孔E肠梗阻,某男，38岁，反复上腹疼痛3年，常于餐后34小时发作，进餐后可缓解，近一周解柏油样便，今天上午突然呕血400毫升，考虑A.胃癌并大出血B.胃炎并大出血C.十二指肠溃疡并出血D.肝硬化并消化道出血E.胃溃疡并发大出血,某十二指肠溃疡患者，典型夜间腹痛2年，近1月疼痛节律性消失，变为餐后腹痛伴呕吐，吐出大量宿食食物，应考虑并发：A大出血B慢性穿孔C急性穿孔D幽门梗阻E溃疡癌变,1胃镜检查及胃黏膜活组织检查 确诊首选的方法，胃镜检查可直接观察溃疡的部位、病变大小、性质，并可在直视下取活组织作组织病理学检查和幽门螺杆菌检测。2X线钡餐检查 溃疡的X线直接征象是龛影，对溃疡有确诊价值。,胃镜检查,胃角部突出腔外的龛影,男性，47岁，消化性溃疡史13年，近3个月复发，经2个月内科药物治疗无效，为明确诊断应做哪项检查最有助诊断A反复便隐血试验B胃镜+活检C胃液分析D钡透EB超,3幽门螺杆菌检测 应列为消化性溃疡诊断的常规检测项目。其结果可作为选择根除幽门螺杆菌治疗方案的依据。4粪便隐血试验 隐血试验阳性提示溃疡有活动性，如胃溃疡病人持续阳性，提示有癌变可能。,治疗原则：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。药物治疗：抑制胃酸分泌的药物有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，胃黏膜保护剂包括硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。根除幽门螺杆菌治疗手术治疗：对于大量出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡疑有癌变及正规内科治疗无效的顽固性溃疡可选择。,治疗药物 1.降低胃酸的药物1）常用H2受体拮抗剂，能阻止组胺与H2受体结合，使壁细胞分泌胃酸减少。西咪替丁800mgd，雷尼替丁300mgd，法莫替丁40mgd， DU病人疗程46周愈合，GU需68周。2）质子泵阻滞剂，可阻滞壁细胞胞浆内H，与微管内 K 的交换，使胃酸分泌减少。（抗酸和根除HP效果最好，作为基础药物）常用奥美拉唑2040mgd。兰索拉唑30mgd。泮托拉唑40mgd,2保护胃粘膜的药物：硫糖铝、米索前列醇、胶体次构橼酸铋胶体次构橼酸铋(CBS)的作用机理为：1）其在酸性胃液中，能与溃疡面渗出的蛋白质相结合，形成一层保护膜覆盖溃疡2）粘膜的修复不受胃酸干扰3）吸附表皮生长因子(EGF)和胃液的纤维母细胞生长因子(FCF)4）促进上皮分泌粘液和HCO，还可杀灭Hpylori。剂量120mg，每日4次，4周为一疗程，餐前半小时口服，睡前加服一次。3抗菌治疗 对Hpylori感染者，常用CBS与、克拉霉素、阿莫西林以及甲硝唑联用，细菌根治率可达90,抑制和中和胃酸的药物一览表,一、铋剂+两种抗生素 1.铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 2.铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 3.铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d2周 二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素 1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d1周 2.PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d1周 3. PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d1周 三、其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的PPI 2.H2-RA或PPI+推荐方案一，组成四联疗法 应注意的是： 1.方案中甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g代替。 2. Hp对甲硝唑耐药率已较高，影响疗效。呋喃唑酮抗Hp作用 强，Hp不易产生耐药性，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。 3.PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者。,根除Hpylori的治疗方案,一、铋剂+两种抗生素 1.铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 2.铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 3.铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d2周 二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素 1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d1周 2.PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d1周 3. PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d1周 三、其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的PPI 2.H2-RA或PPI+推荐方案一，组成四联疗法 应注意的是：,一、铋剂+两种抗生素 1.铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 2.铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 3.铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d2周 二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素 1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d1周 2.PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d1周 3. PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d1周 三、其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的PPI 2.H2-RA或PPI+推荐方案一，组成四联疗法 应注意的是：,患者，张先生，55岁，上腹部间歇规律性疼痛10年，疼痛呈烧灼样，多于进餐后半小时发作，持续1小时左右缓解，劳累时易发作。自发病起来，张先生体重进行性下降，近来规律性疼痛消失，隐血试验持续阳性，担心害怕自己的病情，四处求医。,护理诊断及合作性问题,3,慢性疼痛：腹痛,营养失调：低于机体需要量,焦 虑,知 识 缺 乏,潜 在 并 发 症,用药护理,心理护理,健康指导,1休息与活动 溃疡活动期，症状较重或有并发症者，应卧床休息，以缓解疼痛等症状。 溃疡缓解期，鼓励病人适当活动，劳逸结合，以不感到劳累和诱发疼痛为原则，避免餐后剧烈活动。,2饮食护理 （掌握） （1）进餐方式： 规律进食，定时定量。以维持正常消化活动的节律，使胃酸分泌有规律 少食多餐，避免过饱。少食可避免胃窦部过度扩张引起的促胃液素分泌增加；多餐可使胃中经常保持适量的食物以中和胃酸，利于溃疡面的愈合。 细嚼慢咽，中和胃酸。以减少对消化道过强的机械刺激。,2饮食护理 （掌握） （2）食物选择： 选择营养丰富，易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋及鱼等。 溃疡活动期，主食应以面食为主 脱脂牛奶宜安排在两餐之间饮用，但不宜多饮。 脂肪摄取也应适量。 避免食用对胃粘膜有较强刺激的生、冷、硬食物及粗纤维多的蔬菜、水果。 忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品，如油炸食物以及浓咖啡、浓茶、醋及辣椒等。,观察疼痛的规律和特点。监测生命体征（警惕？）及腹部体征（警惕？）的变化，及时发现并发症。对突发性腹部剧痛，应注意有无穿孔的发生。,腹痛除按常规给予护理外，还应注意：帮助病人认识和去除病因，对服用非甾体类抗炎药者，若病情允许，应立即停药；避免暴饮暴食和进食刺激性食物；对嗜烟酒者，制定戒烟酒计划。指导病人缓解疼痛的方法，如十二指肠溃疡表现为空腹痛或夜间痛时，应指导病人进食碱性食物，或遵医嘱服用制酸剂；也可采用局部热敷或针灸止痛等方法。,1抑制胃酸药物,治疗消化性溃疡时应用下列何种药物抑制胃酸分泌最有效（）A质子泵抑制剂 BH2受体拈抗剂 CM胆碱能受体阻滞剂 D胃泌素受体拮抗剂 E胃酸中和剂,2保护胃黏膜药物,3根治幽门螺旋杆菌的治疗 三联治疗方案：质子泵抑制剂或胶体铋剂为基础加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的两种。 初次治疗失败者，可用质子泵抑制剂、胶体铋合用两种抗生素的四联疗法。,阿莫西林服用前应询问病人有无青霉素过敏史，服用过程中注意有无迟发性过敏反应的出现，如皮疹。 甲硝唑可引起恶心、呕吐等胃肠道反应，应在餐后半小时服用，可遵医嘱用甲氧氯普胺等拮抗胃肠道反应。 呋喃唑酮（痢特灵）可引起周围神经炎和溶血性贫血等不良反应，应密切观察。,急性穿孔和瘢痕性幽门梗阻，应立即遵医嘱做好各项术前准备。急性幽门梗阻，注意观察病人呕吐量、性质、气味，准确记录出入液量，禁食水、行胃肠减压，保持口腔清洁，遵医嘱静脉输液，做好解痉药和抗生素的用药护理。上消化道大出血的护理。,紧张、焦虑的心理可增加胃酸分泌，诱发和加重溃疡，要向病人和家属说明经过正规治疗，溃疡是可以痊愈的，帮助病人树立信心。指导病人