新生儿导管相关感染

新生儿导管相关性感染,Welcome to the hospital! Bugs are waiting for you!,Why Worry about Neonatal Hospital-acquired infections（HAIs）?,USA： 2,000,000 HAIs/y50-60% 由耐药菌引起出生2周后， 45% 新生儿死亡由晚发性败血症所致HAIs延长住院时间，增加医疗费用，并可影响新生儿神经发育,新生儿败血症分类:早发败血症（3d发病）：多与住院治疗有关,Early-Onset2%,Late-Onset20%,Birth 3d,30d,60d,90d,Very Late-Onset 1%,Timing of infection in neonates,国内报道胎龄2500g CRBSI发生率分别为13.6/1000d、10.83/1000d、7.69/1000d和8.46/1000d,Chien, et al. Pediatr Infect Dis J, 2002, 21(6):505-511.,我院新生儿科最近的一项回顾性队列研究表明，PICC者败血症发生率为15.4%，其发生率与采用PIV治疗的患儿（败血症发病率11.3%）没有明显差异,夏斌，等.中国当代儿科杂志，2009，11（2）：100-103.,极低出生体重儿PICC感染发生率为12.5%；危重新生儿中应用PICC导管相关感染发生率为3%,罗先琼，等.中国实用儿科杂志，2003，18（3）：146-148.崔其亮，等. 中华围产医学杂志，2003，6（4）：243-244.,置管时间与感染发生率正相关，患儿体重与感染发生率成负相关。导管产品规格型号对PICC相关性感染的影响目前尚没有明确的报道。曾经有报道在PICC应用中，有阀导管比无阀导管所引起的并发症的发生率更低，但感染率两者之间并无明显差异。,PICC相关性感染的病原分析,80年代：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌90年代：凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌近10年：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌近年来，真菌引起的PICC相关性感染发病呈上升趋势，其后果往往更为严重,PICC相关性感染的病原分析,Jacob Gilad and Abraham Borer. Expert Rev Anti Infect Ther, 2006, 4(5):861-873.,PICC相关性感染的病原分析,PICC血流感染前几位病原：,凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulase negative staphylococcus, CONS） 金黄色葡萄球菌大肠埃系菌肺炎克雷伯菌念珠菌属肠球菌属和肠杆菌属,Percent of Patients Infected with CONS,Collaborating Centers,Centers: 123456All,Kilbride, HW，et al. Pediatric，2003，111:e519-e533,PICC相关性感染的发病机制,导管材料不平,利于微生物定植及感染易致血栓形成，增加微生物定植,病原菌内在毒力,微生物的粘附性：CONS易黏附CONS抵御宿主防御机制强,导管连接处污染并于管内定植 ，导致感染,PICC相关性感染的诊断,目前国际上公认的PICC相关性感染的确诊依据,穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热、疼痛或触痛，有脓性分泌物。此类感染多见于夏季 PICC相关性血源性感染：导管前端细菌培养结果与末梢血一致；定量血培养结果表明导管样本培养的菌落数明显多于周围血培养；临床与培养确诊的败血症，对抗生素治疗不敏感，但拔管后即缓解,PICC相关性感染的治疗,穿刺点局部感染,局部护理，清楚分泌物抗生素药膏局部处理,PICC相关性血源性感染,血培养明确病原菌对症、支持治疗合理抗生素治疗：避免菌群定植、控制局部或系统感染蔓延适当应用免疫球蛋白、白蛋白和输血治疗,PICC相关性感染的预防措施,环境要求团队培训评估与监测手部卫生,手部卫生,接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触病人周边物体后,Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999,依从性差回顾34篇有关洗手文章，发现坚持洗手率从5%到81%不等平均坚持率只有40%,无菌技术插管部位敷料管理：透气性好，黏合度牢，亲和力佳导管部位护理：2%洗必泰、碘酊、碘伏、70%酒精消毒，消毒剂至少停留2min,2%洗必泰应常规应用于穿刺部位护理,Conner JM, et al. Cochrane Database Syst. Rev, 2003,置管时间：目前尚无统一标准，原则上不要为了减少感染机率而经常更换一般建议4周后重置2003年Pediatrics杂志建议置管时间最好不要超过21天血流动力学不稳定和怀疑CRBSI时应立即更换导管,不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CRBSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏不要常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CRBSI,循证医学不推荐的预防措施,Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter -Related infections (/cgi/content/full/110/5/e51),PICC相关性感染防治新进展,预防性抗生素使用,Spafford PS, et al. J Pediatr, 1994, 125(2):259-263,万古霉素：25g/100ml solution,Harms K, et al. J Pediatr, 1995, 127(4):615-619,阿莫西林：100mg/kg/d,特殊导管的使用,载药导管（antibiotic-impregnated catheter）,肝素涂层导管（heparin-coated catheter）,抗生素封管,Garland, et al. Pediatrics, 2005, 116:198-205,气管插管相关性感染,呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）定义：美国疾病控制中心在发生肺炎前48h内经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管后48h以内所发生的肺炎,VAP在NICU,发生率为1065，早产儿发病率为28.3%病死率为1355，为无VAP患儿的34倍 国外常见菌： 国内常见菌：铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大肠杆菌大肠埃希菌 表皮葡萄球菌,VAP的危险因素,VAP,外源因素气管插管长期机械通气器械污染、手污染侵入性操作,内在因素早产营养不良免疫抑制疾病,VAP的发病机制,内源性感染Step1: 口腔和呼吸道病原体或消化道内病原体逆行至口腔定植Step2：定植细菌进入下呼吸道引起肺炎外源性感染：病原菌经呼吸机环路直接进入下呼吸道,导管表面形成生物膜（Biofilm），使微生物在被保护情况下繁殖,VAP的防治措施,积极治疗原发病，及时撤机，尽量缩短机械通气时间 加强消毒管理和呼吸道管理根据药敏试验结果选用抗生素,VAP的防治进展,持续声门下吸引（continuous subglottic suctioning, CAS）,Valles J, et al. Ann Intern Med,1995,122:179-186,口腔清洁,VAP Guard oral care kit for infants,呼吸机回路管道更换,systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ,不吸收吸收抗生素（如多粘菌素），清洗口咽部短期肠道给药（如头孢曲松）非抗生素清除：洗必泰冲洗，降低69%感染,选择性消化道净化（Selective digestive decontamination, SDD）,对40个随机临床试验Meta分析，证实了SDD对VAP的预防作用,控制NICU感染需要新思路,医院感染发病率约5，近年来没有明显变化下呼吸道感染最常见的医院感染，约占30NICU中呼吸机相关肺炎约为美国的5倍医院内血流感染（BSI）漏报严重,我国医院感染发病率依然较高,我国细菌耐药问题愈演愈烈,铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于80界线值甲氧西林耐药金葡MRSA比例在全球“名列前茅”产ESBL的肺克和大肠高达3050；70大肠杆菌对氟喹诺酮耐药NICU经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿部分县医院和内地城市耐药率之高出乎意料,国际上医院感染管理团队的变迁,临床医生：可以兼职感染病，呼吸，儿科，NICU护士病房工作数年，最好有NICU工作经验流行病学专业人员预防医学专业或其他微生物检验人员：可以兼职其他临床药师,美国医院感染专业人员活动时间构成：,医务人员手指带菌数量监测置管部位感染的发病率医院感染发病率,医务人员手卫生依从性观测预防HAIs的措施执行，如抗生素应用减少医院感染的措施执行情况,理念改变：由关注“