麻醉性镇痛药在癌痛中的合理应用及管理何续逊

癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,1,何 续 逊盐城市肿瘤医院2011-12,麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群中的合理应用及管理,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,2,本 讲 内 容,1. 癌痛的定义 2. 癌痛的发生现状3. 癌痛涉及的问题 4. 癌痛的原因和分类5. 缓解癌痛的有效方案 6. 实施有效镇痛的基本原则7. 癌痛程度评估意义、步骤、方法 8. 癌痛疗效评估9. 癌痛综合治疗原则、目标 10. 癌痛综合治疗模式,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,3,11. WHO三阶梯镇痛疗法及其重要原则12. 一、二、三阶梯药物及辅助药简介13. 阿片类药物剂量滴定及调整 14. 阿片类药物剂量换算15. 吗啡类药增、减量及停药原则 16. 特殊类型癌痛的处理17. 特殊人群癌痛治疗的注意事项 18. 麻醉性镇痛药的管理,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,4,序 言,1. 麻醉性镇痛药是一类受国家法律严格监控的特殊药 品，具有良好的镇痛效果，其合理使用可有效地解 除癌痛患者的痛苦，改善生活质量，延长生存期。2. 麻醉性镇痛药是WHO三阶梯止痛方案中止痛效果 最强的重要药物。吗啡类镇痛药有无可取代地位。3. 能否实现有效的镇痛，“三阶梯”疗法是金标准。4. 能否实现让癌痛患者无痛为衡量一个国家医疗水平 的重要标志之一。5. 麻醉性镇痛剂在癌痛中的合理应用及管理备受关注 和重要。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,5,一.疼痛的定义（1）,1.国际疼痛协会（IASP）: 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。2.NCCN指南： 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,6,癌痛的定义/概念（2）,癌症疼痛（简称“癌痛”）是由癌症本身或与癌症治疗（包括手术、放疗、化疗等）有关的以及精神、心理和社会等原因所致的疼痛。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,7,癌痛的定义/概念（3）,癌痛除了具有一般疼痛的性质外，往往 是一种“总疼痛”，即除了癌肿本身所引起的疼痛外，还包括癌转移、治疗所致副作用、合并的疾病和患者的精神、心理、社会、经济等因素，最终形成一种多因素的、复杂的、甚至是严重的顽固性疼痛。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,8,二.癌痛的发生现状（1）,1、群体现状 早期约1/3患者有慢性疼痛。 晚期则有7090%者有不同程度疼痛 （急、慢性）。 50%有中到重度疼痛，30%重度甚至 剧痛。 每天受癌痛困扰者：全世界300500 万，中国100多万。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,9,癌痛的发生现状（2）,2、诊断时据其原发部位不同： 2050%经历过疼痛，晚期者可高达 75% 。3、就严重程度而言： 中或重度占4050%；非常严重或剧痛 2530%。4、癌痛缓解率： 按WHO方法评价仅有7071%。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,10,三.癌痛所涉及的问题,1、造成癌痛的原因（略） ；2、癌痛未缓解的原因（略） ；3、癌痛未缓解的影响（略） ；4、有效癌痛治疗的障碍 、与医务人员有关的问题 、与病人有关的问题， 、与医疗卫生系统有关的问题；5、如何达到较好的疼痛缓解。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,11,四.癌痛的原因（1）,1、直接由瘤肿引起（7080%）： （1）肿瘤压迫； （2）骨侵犯； （3）神经侵犯； （4）血管阻塞或侵犯； （5）粘膜溃疡或受累； （6）中空或实质脏器的管道系统梗塞。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,12,四.癌痛的原因（2）,2、与癌症有关的疼痛综合征（10%）： （1）副肿瘤性综合征； （2）伴有全身症状的疼痛（如褥疮、 直肠或膀胱痉挛、便秘等）； （3）其他如褥疮或带状疱疹后神经痛。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,13,四.癌痛的原因（3）,3、诊断或治疗过程引起的疼痛（1020%）： （1）与操作有关的疼痛（如骨穿、活检等）； （2）手术后疼痛和术后综合征（如乳癌根治术后、 开胸术后、截肢术后综合征）； （3）N损伤及炎症引起的疼痛（如N丛或脊N损伤、 粘膜炎、肠炎）； （4）化疗后（粘膜炎、 外周N病变、无菌性坏 死）。4、与恶性肿瘤或其治疗无关的疼痛(10%)。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,14,五.癌痛的分类（1）,1、按疼痛出现与时间的关系分类急性痛：有明确的开始时间，持续时间较短；慢性痛：指持续时间在3个月以上的疼痛。 （1）急性癌痛：直接与癌肿诊治有关的急 性疼痛或因癌肿生长迅速而突发的疼痛。 （2）慢性癌痛：由于癌肿进展压迫脏器或其包 膜膨大，压迫、侵犯N而引起的疼痛。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,15,五.癌痛的分类（2）,2、按解剖学及生理学分类 （1） 躯体痛（略） （2） 内脏痛（略） （3） 神经痛（略）,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,16,五.癌痛的分类（3）,3.按病理学特征分类： （1） 伤害感受性疼痛 （2） 神经病理性疼痛 （或两类的混合型疼痛）,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,17,五.癌痛的分类（4）,4、按临床原因分类(WHO)：（1）癌肿侵犯所致的疼痛：约80%。 包括癌肿侵润、压迫；侵犯血管、N、内脏、骨骼；皮肤和软组织转移；颅内压升高等。（2）与癌肿相关的疼痛：约8%。 如癌性膀胱炎症，病理性骨折、空腔脏器穿孔、梗阻，长期衰弱不能活动，褥疮等。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,18,五.癌痛的分类（4）,（3）与癌症治疗有关的疼痛：约10%。 包括：手术后引起的脏器粘连、癜痕、N损伤、患肢痛；化疗后引起的粘膜损伤、栓塞性静脉炎、中毒性周围N病变、口腔炎；放疗后局部损害、周围N损伤、纤维化、放射性脊髓炎等。 （4）与癌症无关的疼痛：约8%。 如：痛风、骨关节炎、脊椎关节强直、糖尿病、末梢N痛、动脉瘤等。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,19,五.癌痛的分类（5）,常存在多源性、多部位及多性质的疼痛 81%的患者有两种或以上不同性质疼痛。 34%的患者有三种性质的疼痛。我国的调查与此相似。为癌痛的综合治疗提供了依据。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,20,六.缓解癌痛的有效方案, WHO三阶梯癌痛药物治疗方案为主要支柱； 及NCCN癌痛临床实践指南(中国版)为参考。 对三阶梯方案不能有效缓解的少数者，应考虑 用第四阶梯治疗和综合治疗（包括药物以外的 干预措施，如N阻滞、N毁损、N外科手术、中 医疗法、物理和心理治疗等）。 只要遵照该方案指导原则，选用正确的药物及 其正确的剂量、正确的间隔时间、正确的给药 途径，可使大多数癌痛缓解。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,21,七.实施有效镇痛治疗的基本原则,1、正确诊断疼痛的性质、部位、病因等；2、仔细评估疼痛的强度；3、斟酌每一种治疗方式和方法；药物治疗是最 基本的方法；4、根据镇痛药物的疗效、副反应、药理学和患 者的个体情况确定疼痛治疗方案；5、考虑影响疼痛治疗的其他因素：身体、心理、 社会、文化和精神因素；6、贯彻总体综合治疗计划；将WHO“三阶梯” 镇痛疗法和NCCN成人癌痛指南有机结合。7、对患者进行疼痛的再评估。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,22,八.癌痛评估的意义及要点,对癌痛精确、全面的评估是提高癌痛治疗疗效的重要环节之一：首次评估为诊断和初始治疗计划的依据；再次评估为判断疗效和新情况、修改下一步治疗方案的依据；保持评估的连续性（动态评估）十分重要。要点：强调相信病人主诉，鼓励患者自我评估（初始评估）。数字化评估疼痛程度。综合评估（疼痛类型、原因、部位、心理等）。动态评估。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,23,九.癌痛评估的程序（一）癌痛评估的程序三步骤（国外）,步骤一：癌痛强度评估,疼痛严重程度010疼痛评分表每次随访评分,轻度疼痛13,中度疼痛46,剧烈度疼痛710,轻或中度镇痛药,轻或中度镇痛药,病人/家庭教育,按步骤二、三评估,中或强力镇痛药,病人/家庭教育,72小时内随访,急用强力镇痛药,病人/家庭教育,24小时内随访,按步骤二、三评估,疼痛严重程度010疼痛评分表每次随访评分,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,24,（一）癌痛评估的程序三步骤（国外）,步骤二：癌痛特性评估,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,25,（一）癌痛评估的程序三步骤（国外）,步骤三：癌痛影响的评估,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,26,（二）癌痛评估程序七步骤（中国）,（1）详记病史，相信病人疼痛主诉；（2）疼痛程度评估；（3）疼痛特性评估；（4）评估疼痛所带来的影响；（5）仔细体检；（6）诊断性检查；（7）治疗疼痛后的再评估。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,27,十.疼痛评估方法（一）国外疼痛程度评估方法（1）,1、疼痛强度简易描述量表（Verbal rating scale,VRS）病人口述描绘，据其自身疼痛度选择。需医务人员对关键词汇加以解释和描述，以使患者理解和口述描绘,无痛,轻度痛,中度痛,最痛,重度痛,剧烈痛,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,28,（一）国外疼痛程度评估方法（2）,2、视觉模拟量表（Visual analogue scale VAS） 在白纸上画10cm粗直线（如图）。 病人根据自己感受在直线上某一点表达出来。 用直尺测量从起点到病人确定点的距离，以数字表达疼痛强度。,无痛,剧痛,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,29,（一）国外疼痛程度评估方法（3）,3、010数字疼痛强度量表（numerical rating scale NRS） 无痛 中度痛 重度痛可以口述或书面形成使用。最常用。可教会病人和家属使用。可详细记录每日变化，利于治疗前后对比。,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,30,(二)中国疼痛程度评估方法（1）,1、口头叙述法：根据主诉分四级 0：无痛；：轻度；（虽有痛感但可忍受，睡眠不受 干扰，能正常活动）：中度； （疼痛明显，不能忍受，要求止痛， 睡眠受干扰）：重度；（剧痛可伴有植物N功能紊乱表现或被 动体位，严重干扰睡眠）,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,31,(二)中国疼痛程度评估方法（2）,2、数字评估和视觉模拟画线法： 无痛 轻 度 中度 重度,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,32,(三)脸谱评分法,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,33,十一.疼痛疗效评价方法（1）,疼痛疗效评价方法（1） 1、四级法： （1）显效：疼痛减轻2度以上。 （2）中效：疼痛减轻约1度。 （3）微效：疼痛稍减，远不到1度。 （4）无效：疼痛无缓解。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,34,十一.疼痛疗效评价方法（2）,疼痛疗效评价方法（2） 2. 疼痛缓解的四级法：完全缓解（CR）：疼痛完全消失。部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。轻度缓解（MR）疼痛有些减轻，但仍明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰。无效（NR）：疼痛无减轻感。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,35,十一.疼痛疗效评价方法（3）,疼痛疗效评价方法（3） 3. 疼痛缓解度的五级法：0度：未缓解（疼痛未减轻）。1度：轻度缓解（疼痛约减1/4）。2度：中度缓解（疼痛约减1/2 ）。3度：明显缓解（疼痛约减3/4 ）。4度：完全缓解（疼痛消失）。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,36,十二.癌痛综合治疗的原则（1）,1、根据癌痛病人机体状况，疼痛的不同程度、性质及原因，合理地、有计划地应用现有各种治疗手段，尽可能的缓解癌痛及其并发症，改善生活质量，提高病人接受抗癌治疗的依从性，以进一步延长其生存期（率）。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,37,十二.癌痛综合治疗的原则（2）,2、进行癌痛的综合评估和再次评估。3、抗癌治疗与止痛结合。4、药物止痛与侵袭性干预及其他止痛治 疗相结合。5、减少和避免治疗引起的副作用。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,38,十三.癌痛综合治疗的目标,最初以增加无痛睡眠时间为目标。其次以解除休息时疼痛为目标。最后以解除站立和活动时疼痛为目标。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,39,十四.癌痛的序贯/综合治疗模式,癌 痛,对症治疗非阿片类药、辅助药弱阿片类药、强阿片类药,初步治疗局部封闭、物理治疗、心理治疗,抗癌治疗放射治疗、激素治疗化学治疗、手术治疗,疼痛未缓解,继续并调整应用强阿片+弱阿片类药+辅助药,疼痛局限于单侧,疼痛传导通路阻断,继续在医院或家庭综合治疗,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,40,十五.癌痛三（四）阶梯镇痛疗法模式,如疼痛持续或加剧,癌痛,1、非阿片类 + 辅助药,2、弱阿片类 +一阶梯,如疼痛持续或加剧,3、强阿片类 +二阶梯,如 疼痛持续或加剧,4、N阻滞或毁损 +三阶梯,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,41,癌痛缓解,强阿片类药物非甾体类抗炎药辅助药物,疼痛持续或加重,弱阿片类药物非甾体类抗炎药辅助药物,疼痛持续或加重,非甾体类抗炎药辅助药物,疼痛发生,3,2,1,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,42,十六.WHO三阶梯镇痛疗法概述（1）,癌症三阶梯镇痛方案，是世界卫生组织于上世纪1982年提出的一种癌痛止痛疗法。1990年引入我国，卫生部于1992年发布癌症病人三阶梯止痛治疗临床指导原则.在全世界得到广泛认可和应用。是癌痛治疗的支柱、金标准。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,43,十六.WHO三阶梯镇痛疗法概述（2）,三阶梯镇痛疗法是指：根据疼痛的不同原因、性质和程度(轻、中、重度)，单独和/或联合应用以阿司匹林为代表的一阶梯非甾体类抗炎药（NSAIDS）、以可待因为代表的二阶梯弱阿片类药、以吗啡为代表的三阶梯强阿片类药物，配合其他必要的辅助药，能使绝大多数癌痛患者（8090%）获得满意缓解。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,44,十七.轻度癌痛的常用NSAIDS类（一阶梯）药物,*为COX-2抑制剂,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,45,十八.癌痛的辅助药物（1）,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,46,十八.癌痛的辅助药物（2）,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,47,十八.癌痛的辅助药物（3）,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,48,十九.中度癌痛的常用弱阿片类（二阶梯）药物,达宁、丙氧氨酚片、泰诺因、双克因等,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,49,二十.重度癌痛的常用强阿片类（三阶梯）药物 （特殊管理药品）,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,50,奥施康定（1）,中重度疼痛的一线镇痛剂,快速起效，持续强效： 1小时内起效，药效持续12小时。剂量滴定快捷方便： 半衰期短，剂量与血药浓度更具 可预测性，易于剂量滴定，23次 服药后即可达到稳态浓度。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,51,奥施康定（2）,服用安全，持久获益： 长期服用，有些副作用反而 减少，且疗效不变。无封顶效应： 疼痛加重时可增加剂量，无 需增加服药次数或换药。覆盖二、三阶梯，无需中途换药。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,52,二十一.WHO已摒弃度冷丁作为癌痛用药,其原因： 镇痛强度相当于美施康定的1/31/4； 成瘾性较高，易产生流弊； 作用时间短，仅2.53.5h； 中枢神经性反应明显； 反复注射易导致局部感染、组织纤维化，增加痛苦， 依从性差； 无法口服、无法按时给药，不符合三阶梯原则，也无 法剂量滴定； 综合治疗费用高，1520元/天。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,53,二十二.阿片类药物的给药途径,1、口服2、舌下3、直肠4、经皮5、鼻腔6、静脉或皮下7、硬膜外8、脑室内9、自控镇痛泵,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,54,二十三.WHO三阶梯镇痛用药原则,五项最重要基本原则：1、口服给药(首选无创途径给药)2、按阶梯给药3、按时给药4、剂量个体化5、注意具体细节,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,55,三阶梯止痛原则（1）口服给药,尽量采用口服等无创性和低危险性方法。优点： 方便，可提高生活质量； 能应付各种多发性疼痛； 效果满意； 副作用小，将耐受性及依赖性减少到最低限 度，且免受注射之苦； 简单、经济、科学的方法。不能或不愿口服者：贴剂、直肠、iH。必要时药泵连续皮下输注。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,56,三阶梯止痛原则(2)按阶梯给药,1. 据疼痛程度由轻到重按顺序选用不同强 度的镇痛药(如前三阶梯模式图所示)。2.未给予止痛治疗或未按WHO三阶梯疗 法治疗者，首先从第一阶梯开始治疗。3.只有当标准的第一阶梯治疗无效时才开 始第二阶梯的治疗。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,57,三阶梯止痛原则(2)按阶梯给药,4.第一阶梯的非阿片类药具有“封顶效应”，当 使用一种无效时，可增量至最大推荐剂量， 若仍无效，不宜换另一种同类药，应直接升 至第二阶梯用药。5.若第二阶梯治疗无效，或出现重度疼痛，应 进入第三阶梯用药。6.若就诊时疼痛已达中至重度，可直接加用第 二或第三阶梯治疗，不必从第一阶梯逐级进 行。但其剂量应注意调整。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,58,三阶梯止痛原则（3）定时给药,1.镇痛药应有规律地按规定间隔时间给 予，而不是等/或随患者要求时才给予。2.必须先估计能控制疼痛镇痛药物的剂量。3.下一次剂量应在前次剂量效果消失前给 予，以维持有效的血药浓度。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,59,4. 持续性或反复发作性痛：按“钟点”给药。5. “定时给药”过程中的“爆发痛”：“解救剂量” 补充（按需给药）。其种类、剂量仍应按三 阶梯原则爬坡。6. “解救”给药为常规治疗的补充，可每12h 口服一次，或每1530分钟胃肠外途径给 予一次，在此基础上据其总量来滴定及调整 （上调）按时给药所需剂量。,三阶梯止痛原则（3）定时给药,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,60,三阶梯止痛原则(4)剂量个体化,剂量个体化因人而异。1. 合适剂量：能满意止痛而无不可控制的副作 用的剂量。2. 标准的推荐剂量：可根据每个人的疼痛强度、 既往用药史、药理学特点等确定及调整。3. 应从小剂量开始，逐步增量直至获得满意的 癌痛缓解。4. 癌痛处理中，无吗啡极量报道。其有效剂 量从q4h 5mg1000mg以上。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,61,三阶梯止痛原则(5)注意细节,注意细节及实际效果。1 .从开始每一阶梯药物的选配、剂量调整及其 实际疗效如何。2 .每个阶梯每种药物可能出现的副作用，及其 及时有效的防治措施。3 .目的：获得最好的治疗利/弊比。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,62,二十四.阿片类药物的剂量滴定及调整（1）,据TIME原则，剂量的滴定及调整是成功控制癌痛的关键。步骤如下：1、确定初始剂量(titrate,T)2、增加每日剂量(increase,I)3、处理突发性疼痛(manage,M)4、提高单次用量(elevale,E ),癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,63,吗啡的剂量滴定及调整（2）,1、确定初始剂量： 即释吗啡：大多数3060mg/d。 a. 首日510mg,q4h。 b. 补救量：于两次用药间2.55mg，q4h。 C. 次日总量=前日固定量+前日补救量。 d. 次日补救量=当日固定量的10%。 e. 逐日调整直至稳定改服控释吗啡。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,64,吗啡的剂量滴定及调整（2）,1、确定初始剂量： 吗啡控释片： 首日10 30mg,q12h。如不理想次日则 依首日总量的3050%逐渐加量。即释吗啡片改用吗啡控释片： 给控释片初始量同时+末次剂量即释片。 少数需肌注吗啡过度，肌注/口服比为1：3。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,65,吗啡的剂量滴定及调整（3）,2、增加每日剂量：据需要q24h调整一次剂量。个体差异及不同用药史，部分需2天3天剂量滴定，才能完全控制疼痛。剂量增幅：开始可以为前次的50%100%，以后应为25% 33%（1/3）50%（1/2）。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,66,吗啡的剂量滴定及调整（4）,3、处理突发性疼痛（“爆发痛”）：1.使用即释吗啡： 前次用量的25%（1/4）33%（1/3）。2.使用速效吗啡时：追加一次剂量。3.使用长效吗啡时：追加一日剂量的1/6。4.吗啡静脉或皮下持续输注时：追加1h量。5.芬太尼贴剂者：追加口服吗啡。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,67,吗啡的剂量滴定及调整（5）,4、提高单次用量（1）：若镇痛效果不理想，24h后应提高每日量。每日用量应通过增加每次剂量而非给药频率来实现。由于代谢差异，约10%者需增加给药频率。、吗啡控释片：逐日递增30mg 60mg 90mg 120mg 180mg 240mg 300mg 400mg 500mg/d逐次递增10 20 30 40 60 80 100mg/次。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,68,吗啡的剂量滴定及调整（6）,4、提高单次用量（2）： 、速效吗啡： d1常用固定量510mg,q4h。 痛不缓解或很少缓解，于第2次用药之间追加解 救量速效吗啡2.55.0mg,q4h。 次日总固定量=前日总固定量+前日总解救量。 将总固定量分6次口服(q4h)。 次日解救量为当日总固定量的10%。 依次逐日调整直至疼痛消失即可继服，或将稳 定的每日口服总量分二次改服控释片。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,69,吗啡的剂量滴定及调整（7）,4、提高单次用量（3）：、吗啡转换芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）： 首先将吗啡等效量转换成多瑞吉； 滴定吗啡达稳定日剂量后，将其口服量（即释片或控释片）mg/d1/2换算为多瑞吉用量（ug/h,q72h）； 初次用多瑞吉同时+口服吗啡原剂量612h；有时酌情同时+服一次量吗啡控释片；,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,70, 若用多瑞吉疼痛无缓解或轻微缓解，追加普通 吗啡解救。 72h后计算普通吗啡72h内总量，取该总量的 1/2加到首次多瑞吉用量上即得到第二贴剂量。 多瑞吉适用于服用吗啡并滴定达稳定状态者的 转换，可避免口服并减轻消化道等不良反应不 适于未服用过吗啡者。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,71,二十五.阿片类药物剂量换算,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,72,奥施康定与其它镇痛药物的剂量转换表,换算公式： 原来阿片类药物每日剂量（mg/d)*剂量转换系数=奥施康定每日剂量(mg/d)具体步骤：利用公式计算出每日需用的奥施康定总剂量把每日总剂量平分为Q12h的剂量换算出奥施康定的片数使用奥施康定后停用其它维持性阿片类药物,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,73,奥施康定国外说明书提示： 在去除芬太尼透皮贴剂18h后，可开始給予奥施康定治疗。尽管尚未对转化率进行系统的评估，但可采用10mg q12h的奥施康定替代25ug/h的芬太尼贴剂。因对于该项转换的临床经验有限，故在滴定的早期应密切观察患者的情况,如何从芬太尼透皮帖剂转换成奥施康定？,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,74,二十六.口服吗啡转换芬太尼贴剂推荐剂量表,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,75,二十七.吗啡类药增、减量及停药原则（1）,循序渐进的原则:(一)增量原则：1.只要其镇痛作用大于副作用药物剂量就可没有极限。2.依疼痛程度逐渐递增，若治疗后疼痛程度 7 剂量增加 50%-100%； 5-6 25%-50% ； 4 25%。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,76,二十七.吗啡类药增、减量及停药原则（2）,（二）减量停药原则：疼痛缓解后，吗啡可减量。1. 剂量较低者可直接停，一般不会发生意外；2. 长期大剂量者应递减至停药： 最初两天内减量25%-50%(30%)； 继后每两天减量25%； 直至日用量减至相当于吗啡30mg/d时继服两 天后即可停药。3. 减量中如有戒断症状，或疼痛3-4分应缓减量。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,77,二十八.吗啡注射剂的特殊用法,1、持续静脉输注（略），2、持续皮下输注（略），3、硬膜外注入法（略），4、自控镇痛（PCA）泵法（略）。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,78,二十九.治疗癌痛阿片类药物 不良反应及处理,1、阿片类： 最常见：便秘、恶心和呕吐； 剂量限制性：镇静、谵妄、肌阵挛及呼吸抑 制； 其他：尿潴留、瘙痒及寻麻疹；滥用及成瘾问 题，心理或身体依赖1%。2、非甾体类： 消化道溃疡、血小板功能障碍等。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,79,三十.特殊类型疼痛的处理,对某些特殊类型的疼痛，除了前述的常 规三阶梯药物止痛治疗外，仍不能满意 控制疼痛，需据其病情进行个体化综合性治疗。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,80,1、骨转移疼痛（1）,综合治疗方法： 1. 三阶梯药物止痛疗法； 2. 放射治疗； 3. 放射性核素治疗； 4. 双膦酸盐类药（第 三代：唑来膦酸！）； 5. 固定术； 6. 化疗。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,81,骨转移疼痛（2）,第 三代双膦酸盐化合物唑来膦酸作用强：为目前抗骨吸收能力最强的药， 是氯屈膦酸的2000倍，是帕来膦 酸的200倍。范围广：2002年美国FDA批准用于各种 肿瘤导致的所有类型骨转移。更方便：每次4静滴，仅需15分钟。每21 28天一次。更广泛的应用前景：同时具有抗肿瘤作用。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,82,2、神经病理性疼痛（1）,又称神经疼痛，或神经源性痛。属于难治性疼痛、复杂的局部疼痛综合 症。其发生与神经损伤有关。可在神经损伤 后延迟出现，甚至创伤愈合后才出现。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,83,神经病理性疼痛（2）,临床特点：痛觉过敏及异常痛。描述可为；灼痛、电击样痛、轻轻触摸性痛、麻木样痛、扭转样痛、枪击样痛、刀切样痛、刀戳样痛、压迫感、紧缩感、坠胀感、里急后重感等。体检可发现：所描述的部位无明显损伤性病变，疼痛甚至可出现在体检的感觉缺失区。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,84,神经病理性疼痛（3）灼痛,在三阶梯药物止痛的基础上，合理使用辅助用药（如抗抑郁药、抗惊厥、局麻药、糖皮质激素等），有助于治疗神经痛。最好使用三环类抗抑郁药，不仅有助止痛，还能帮助解除抑郁及失眠。阿米替林1025，hs，据病情及耐受情况递增，一般10150/d，个别需300/d。（40岁以上者不宜高剂量）。盐酸怕罗西汀（赛乐特）20 qd（晨），抗抑郁又抗焦虑。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,85,神经病理性疼痛（4）电击样疼痛,辅助用药最好选用抗惊厥药:加巴喷丁100200 tid；或卡马西平100400 qd qid。神经源性疼痛的辅助用药，初始剂量应从低剂量开始，据病情及疗效每3 5天递增，直至理想止痛。合用辅助药2 3周后仍无效，考虑神经阻滞或神经外科手术治疗。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,86,例如：恶性肠梗阻腹痛阿片类镇痛药： 机制中枢镇痛作用 临床持续性痛和绞痛均有效首选芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射抗胆碱类药： 机制缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动 临床缓解腹绞痛 药物氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱,3、难治性癌痛：内脏疼痛,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,87,三十一、老年人癌痛治疗特点 及注意事项,（一）评估及其方法1、前述评估步骤同样适用。2、评估前需详细讲解和适当的练习。3、据其年龄和反应能力选用简单方法，一种 方法不准确时，改用另一方法。4、标尺应改用大号字体。5、脸谱评估法适用于难以理解NRS或VAS法 者。6、必要时可通过医生或护士的观察进行评估。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,88,（二）、药物治疗原则,1、原则上按“三阶梯”选药。2、对吗啡类药物较敏感，故准确评估分析尤为 重要，据其程度选药。3、用药剂量应适当减少，从弱吗啡类开始、低 剂量开始。4、透皮给药、静脉给药要慎用，以免呼吸抑制。5、吗啡类易引起便秘，应同时用导泻剂。6、NSAIDs类药易引起肝肾功能损害，甾体类 固醇类易导致骨质疏松及由此起疼痛，更应 慎重。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,89,(三)老年患者二、三阶梯药物的剂量,药 物 初始剂量（mg) 曲马多 50/q6-12h 可待因 30-60/q4-6h 羟考酮 5-10/q3-4h 羟考酮缓释片 10-20/q12或24h 吗啡 15-30/q4h 吗啡缓释片 15-30/q12或24h 芬太尼贴剂 25ug/h3d,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,90,三十二、儿童癌痛治疗特点 及注意事项,（一）评估及其方法1、前述评估步骤同样适用于儿童。2、行为评估法：对新生儿、婴儿较有价值。 哭声、 面部表情、 躯体疼痛行为表达。3、生理指标：呼吸及心跳加快，血压升高，出汗。但 只有在严重时才出现。4、颜色选择法：适于幼儿。以白、黄、红、黑、紫色 五种颜色分别代表疼痛强度。5、脸谱评估法：6种不同表情（如前图所示）分别以数 字0、2、4、6、8、10表示疼痛程度。6、必要时可请家长共同参与。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,91,（二）、治疗策略,WHO控制儿童疼痛的建议：1、重度疼痛应视为急诊，尽快处理。2、综合应用各种姑息处理方法。3、把认知性、行为性、物理和支持治疗与药物 治疗联合应用。4、定期对疼痛和疗效进行评估。5、如有可能，应对疼痛的原因加以处理。6、积极处理由于检查引起的疼痛。7、按WHO“三阶梯”方法，据疼痛度选药及个体化滴定剂 量。8、可能时应尽量口服给药。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,92,9、纠正因恐惧对阿片类成瘾而给药不足，病人对阿片 类的成瘾也应理解。10、阿片类的合适剂量是有效控制疼痛的剂量。11、镇痛药应规律的按时给药，而不是等需要时给药。12、足够的镇痛药应使病儿能整夜入睡。13、应积极处理不良反应，并对治疗有规律地不断评价。14、阿片类停药时应逐渐建量，避免严重疼痛复现或戒 断症状。15、临终病儿的综合处理除了机体的各种症状的姑息治疗 外，还应重视心理、文化和心灵方面的需要。如他们 愿意，最好在家里进行。,癌痛的三阶梯镇痛疗法 盐城市肿瘤医院 何续逊,93,（ 三）儿童二、三阶梯镇痛药 的推荐剂量,药 物 口服（ mg/kg） 静脉（ mg/kg） 曲马多