中国心力衰竭诊断和治疗指南

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志2014年2月第42卷第2期,定义,心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防,病因冠心病居首，其次为高血压；风湿性心脏、瓣膜病比例则下降主要死亡原因左心功能衰竭( 59 %)、心律失常(13%)和猝死(13%),分类,LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular election fraction, HF-REF)LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular election fraction, HF-PEF)慢性心衰原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰急性心衰如失代偿突然发生则称为急性心衰心脏急性病变导致的新发心衰,发病机制,心肌病理性重构两个关键过程心肌死亡(坏死、凋亡、自噬等)神经内分泌系统过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)交感神经系统,心衰4阶段,慢性心衰,临床状况评估判断心脏病性质、程度判断心衰程度判断液体潴留及其严重程度治疗评估治疗效果评估疾病进展评估预后评定治疗,慢性心衰 临床状况评估寻找病因线索，初步评估病情,病史、症状、体征检查：UCG(I,C)：不推荐常规反复监测；临床状况变化或评估疗效、考虑器械治疗时重复测量（I,C）；推荐改良Simpson法测量ECG(I,C)：提供心梗、心肌肥厚、心律失常信息；哦按段心脏同步性；心律失常或无症状心肌缺血者应监测实验室检查：生化应包括血清铁/总铁结合力（I,C）。特定患者查血色病、HIV、风湿性疾病、淀粉样变，嗜铬细胞瘤生物标志物：BNP、cTn、其他（可溶性ST2、半乳糖凝集素3）X线MRI、CAG、核素心室造影及心肌灌注/代谢显像，负荷超声心动图、经食道超声、心肌活检（Iia、C）,慢性心衰 判断心衰程度,NYHA分级6min步行实验：450m轻度,慢性心衰 判断液体潴留及其程度-指导治疗策略,体重颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、肝脏肿大、下肢水肿、浆膜腔积液；肺内啰音，,其他评价,有创性血流检查动力学心脏不同步检查ECG、UCG,慢性心衰 治疗评估,治疗效果评估NYHA分级，6min步行试验，超声心动图BNPBNP指导治疗可以降低75岁患者的病死率，降低中期(9-15个月)心衰住院风险利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风险均下降某此晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常生活质量评估（QOL-普适性量表，疾病特异性量表）,慢性心衰 疾病进展评估,症状恶化需要加强药物治疗需住院治疗住院率死亡病死率,慢性心衰 预后评定,以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：LVEF下降，NYHA分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心中图QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷心衰住院期间BNP和(或)NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅 30%其他标志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3,慢性心衰 HF-REF的治疗,一般治疗去除诱因：感染、心率失常、PE、电解质紊乱、过度补液、贫血、肾功能损伤、毒性药物监测体重干预生活方式心理精神治疗氧气治疗可用于急性心衰对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症,生活方式干预限盐：心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄人2g/d一般不主张严格限制钠摄人和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关限水低钠血症(130mmol/L)，2L/d严重心衰：1.5-2.0L/d轻中度症状患者常规限制液体并无益处营养与饮食：低脂，戒烟，降体重；明显消瘦者营养支持休息与运动：适度康复训练，被动运动-运动训练,慢性心衰 HF-REF治疗,药物治疗利尿剂：基础治疗唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物单用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（I,c）首选襻利尿剂：剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯嚓嚓100mg/d已达最大效应应用策略：小剂量开始，逐渐增加至尿量增加（体重每天减少0.5-1kg）；缓解后最小有效剂量长期维持不良反应：电解质丢失，内源性神经内分泌系统激活,慢性心衰 HF-REF治疗,药物治疗ACEI：心衰治疗的基石和首选药物ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物适应证：所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使