颈椎骨折脱位护理查房

颈椎骨折脱位伴截瘫护理查房,病史汇报,922床，华*，男性，44岁中医诊断：脱位病 气滞血瘀证 西医诊断：C7/T1骨折脱位伴截瘫 头部外伤 全身多处软组织伤,病史汇报,入院日期2014-07-23 09:36【主诉】外伤致头颈部疼痛伴双下肢活动不利3小时【现病史】患者约三小时前不慎发生车祸，致伤头部及颈部，当即感剧烈疼痛，头部流血不止，伴双下肢感觉障碍、活动受限，当时无昏迷史，无恶心呕吐、胸闷气喘等不适，立即由家人送至本院就诊，查头颅CT：未见明显颅内出血，颈椎CT：C7/T1骨折脱位，急诊予以清创缝合，颈托固定，为进一步治疗收住入院。,病史汇报,入院时：T: 37.0 P:70次/分 R:16次/分 BP:147/91mmHg【专 科 情 况】头部敷料包扎中，外观少许血性渗出，颈托固定中，下颈段压痛、叩击痛阳性。右上肢肌力、感觉正常，左上肢前臂内侧、小指及环指尺侧浅感觉减退，左手握力及肱二三头肌肌力约4级，双侧肱二、三头肌腱反射亢进，肌张力不高。双下肢肌力0级，肌张力不高，感觉丧失，双膝、踝反射消失，双侧巴氏征未引出。阴茎求海绵体反射消失，腹壁反射未引出，提睾反射未引出，四肢远端血运可。双侧乳头以下感觉消失。全身见多处软组织挫伤，已清创。 实验室检查：全血(2014-7-23 14:37:25):白细胞计数:13.5109/L、中性粒细胞百分比:93.7%,病史汇报,入院后予一级护理，禁食，心电监护，吸氧，保留导尿。颈托固定。吸痰Prn。卧气垫床。立即予以加强龙冲击、泮托拉唑保护胃黏膜、甘露醇消肿、氨甲环酸止血、单唾液酸四己糖神经节苷酯促进神经修复补液等对症支持治疗,病史汇报,于07-23当日在手术室全麻下行1、C7/T1骨折脱位后路切开复位钉棒系统内固定术+全椎板减压术，2、颈椎前路C7/T1髓核摘除术+椎间钛网植骨融合术+钛板内固定术，手术顺利，安返，术中予以输血治疗。术后转ICU治疗。,病史汇报,2014-07-26 11:08 患者因病情需要转入我科继续治疗，转入时患者神志清，双瞳等大直径约2.5mm，光反应存在，面罩吸氧3L/分，指脉氧维持在100%，心率约90次/分，血压125/75mmHg，颈托外固定中，颈部敷料外观干燥，全身皮肤完好，尾骶部皮肤3M泡沫敷料保护。双侧乳头下两指以下感觉消失，右上肢肌力、感觉正常，左上肢前臂内侧、小指及环指尺侧浅感觉减退，左手握力及肱二三头肌肌力约4级，双侧肱二、三头肌腱反射亢进，肌张力不高。双下肢肌力0级，肌张力不高，双膝、踝反射消失，腹壁反射未引出，提睾反射未引出，双侧巴氏征未引出。,病史汇报,转入后予一级护理，流质饮食，面罩加湿给氧2L/min，吸痰prn，颈托固定，心电监护，记24h尿量，卧气垫床。予泮托拉唑保护胃黏膜、甘露醇消肿、单唾液酸四己糖神经节苷酯促进神经修复补液等补液对症处理。予异丙托溴胺、沐舒坦、生理盐水雾化吸入bid。,病史汇报,2014-07-28查胸部CT：两肺下叶胸膜下炎症，两侧胸腔积液 ，全血(2014/7/30 8:59:57):白细胞数:10.8109/L，予抗感染补液；08-04查胸部CT；两肺下叶胸膜下少许炎症，两侧胸腔少量积液，停抗生素。2014-08-03患者病情平稳，遵医嘱改二级护理。2014-08-06 拆线，见伤口愈合良好，病情平稳，症状改善明显（双侧乳头下至腹股沟浅感觉减退，腹股沟以下浅感觉消失 ），遵医嘱改半流质饮食，停监护。2014-08-08请高压氧会诊后遵医嘱高压氧治疗。2014-08-12保留导尿在位通畅，及少量分泌物 ， 8-14血沉69mm/h，予抗感染补液，生理盐水膀冲bid对症处理。至08-18尿道口分泌物明显减少，无体温升高，停抗生素。,病史汇报,【既往史】否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史。预防接种史不祥。否认外伤及输血史。 否认青霉素等药物及食物过敏史。 【个人史】 生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史: 已婚已育，子女及配偶体健。【 家族史】否认有相关家族性遗传病史。,病史汇报,【心理】患者情志畅，担心疾病的愈后。配合治疗及护理。【睡眠】 夜寐安，约7小时睡眠时间。【饮食】食纳可，予半流质，午餐米粥二两。【 二便】07-30大便多日未解，予生理盐水灌肠、开塞露肛塞，大承气汤口服后能够自解。现日解一次。保留导尿在位通畅。 【 社会支持】患者是个他费患者，无经济担忧。,病史汇报,今日是患者入院第30日，14:00 T：37.1 P：74次/分二级护理，半流质饮食，高压氧治疗，予单唾液酸四己糖神经节苷酯促进神经修复，马来酸桂派奇特针活血，骨肽针促进骨骼生长等补液支持治疗。卧气垫床，全身皮肤完好。保留导尿通畅在位，引出尿液色黄质清，予生理盐水膀胱冲洗bid。头部伤口干洁无渗出，颈托固定中，双侧乳头下至腹股沟浅感觉减退，腹股沟以下浅感觉消失，右上肢肌力、感觉正常，左上肢前臂内侧、小指及环指尺侧浅感觉基本正常，左手握力及肱二三头肌肌力约4级加，双侧肱二、三头肌腱反射稍亢进，肌张力不高。双下肢肌力0级，肌张力不高，双膝、踝反射消失，提睾反射未引出，阴茎求海绵体反射存在，双侧巴氏征未引出。,体格检查,床边,护理问题,1P躯体移动障碍：与颈椎受伤、神经肌肉损伤、 制动有关。2P低效性呼吸型态：与脊髓损伤有关3P自理能力缺陷：与脊髓损伤、卧床制动有关。4P疼痛：与损伤有关。5P清理呼吸道低效：与卧床制动、咯痰无力、痰液增多有关。6P有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、活动障碍有关。7P体温过高：与感染有关。8P潜在并发症：有呼吸道感染、压疮、便秘、泌尿系感染，有关节僵直、肌肉萎缩的可能。9P焦虑：与担心疾病的愈后可能致残有关。10P自我形象紊乱：与脊髓损伤所致截瘫有关。11P知识缺乏：缺乏疾病相关知识，如有关功能锻炼的知识及预防并发症的知识。,护理目标、措施、评价,护理诊断 1 躯体移动障碍与颈椎受伤、神经肌肉损伤、 制动有关有关护理目标 维持理想的功能活动护理措施 受伤后24-48 小时内每隔4 小时检查病人的四肢活动、张力强度、触动觉，以后每两天一次，直至康复。评估病人四肢肌张力反应程度，准确记录。每两小时为病人翻身一次，注意轴线翻身。护理评价 患者腰部以上躯体能自行轻微移动,护理目标、措施、评价,护理诊断 2低效性呼吸型态：与脊髓损伤有关护理目标 维持良好的通气护理措施 病人床边备好抢救器械及各种急救药品，如气切包、氧气、吸痰装置、呼吸兴奋剂等。严密观察患者呼吸情况，如：深浅、节律、频率、呼吸型态，有无呼吸困难及呼吸道梗阻。观察咳嗽反射。鼓励患者进行有效的咳嗽及深呼吸训练。指导并协助病人每两小时翻身一次，轻轻叩胸背部以利于痰液排出。痰粘不易咯时，可遵医嘱予雾化吸入。吸痰prn，保持呼吸道通畅，防止感染。对于用呼吸机辅助呼吸的患者，监测动脉血气分析。增加血氧饱和度，遵医嘱持续或间断给氧。护理评价 患者维持良好的通气,护理目标、措施、评价,护理诊断 3 自理能力缺陷：与脊髓损伤有关。护理目标 日常生活最大限度地自理护理措施 评估病人完成日常生活活动的情况及肌力情况。协助患者Q2h轴线翻身，按摩肢体，活动关节。保持肢体功能位。评估病人脊髓损伤的程度，制定相应的护理目标进行康复锻炼。护理评价 患者日常生活能完成一小部分，如擦脸，漱口。,护理目标、措施、评价,护理诊断 4 疼痛 与损伤有关护理目标 疼痛减轻、疼痛消失护理措施 保持舒适的姿势评估疼痛，协助病人确认疼痛原因并对症处理卧硬板床遵医嘱给予脱水剂，减轻组织水肿，减轻压力。脱水过程中准确记录病人的出入量、评估病人的皮肤情况，以免病人脱水。减轻病人心理压力，给予心智指导。稳定病人情绪环境安静舒适，避免不良刺激。护理评价 患者现疼痛消失,护理目标、措施、评价,护理诊断 5清理呼吸道低效：与卧床制动、咯痰无力、痰液增多有关。护理目标 患者能自行咯出痰液，维持良好的通气。护理措施 保持环境整洁，空气新鲜。鼓励患者多饮水，每天2000ml以上Q2h翻身，拍背遵医嘱给予化痰药物。雾化吸入。加湿给氧。必要时吸痰。护理评价 患者能自行咯出痰液,护理目标、措施、评价,护理诊断 6 有皮肤完整性受损的可能与长期卧床、活动障碍有关护理目标 皮肤无破损护理措施 定时翻身，每两小时轴线翻身一次保持床铺清洁干燥无渣屑骨隆突处3M泡沫敷料外贴保护保护加强营养，增强身体抵抗力，按摩受压局部皮肤，改善局部血运护理评价 无压疮发生,护理目标、措施、评价,护理诊断 7体温过高：与感染有关。护理目标 体温恢复正常护理措施 监测生命体征，尤其是体温的变化；嘱患者多饮水，每日2000以上物理降温：如温水擦浴遵医嘱予药物降温退热后及时更换潮湿衣物及被褥，以免受凉感冒。护理评价 体温在正常范围,护理目标、措施、评价,护理诊断 8潜在并发症：有呼吸道感染、压疮、便秘、泌尿系感染，有关节僵直、肌肉萎缩的可能。护理目标 患者在住院期间无并发症护理措施 每两小时翻身拍背一次，指导患者有效咳嗽咳痰的方法，嘱患者多饮水、稀释痰液，遵医嘱用化痰药尾骶部骨窿突处3M泡沫敷料外贴指导患者多食新鲜水果蔬菜，进行腹部环形按摩，保持大便通畅，必要时使用导泻剂。教会患者及家属功能锻炼的方法，按摩肢体，主动及被动活动关节，处于功能位。护理评价 泌尿系统存在感染,护理目标、措施、评价,护理诊断 9焦虑10自我形象紊乱11知识缺乏