高分辨率食管测压的临床应用

高分辨率食管测压的临床应用,Background,20世纪末21世纪初，高分辨率食管测压（HRM）的诞生是食管测压历史上的里程碑 该技术采用密集分别的压力传感器同步采集整个食管的压力数据，通过计算机软件转变为三维空间图像，更简单、直观的分析结果。已进行大规模的临床实践，能更好地分析功能性食管疾病中的病理生理异常， 帮助检查者了解食管运动功能与症状之间的关系， 可用于客观区分食管功能性疾病，对不同食团从咽部移动到胃部的驱动力进行客观测量。在对400例患者和75例正常对照的食管研究结果进行系统分析的基础上，提出了一种新的食管动力障碍分类方法芝加哥分类方法。,Introduction,Sierra Scientific Instruments Inc., Los Angeles, CA,第九届中华消化病学分会胃肠动力学组成员名单 （2010.10.30）,顾问 周 吕 许国铭 柯美云 罗金燕组长 侯晓华副组长 邹多武 方秀才 陈旻湖 张 军 李延青秘书 方秀才（兼） 刘 诗成 员 白文元 戴 宁 范 红 房殿春 林 琳 林志辉 刘新光 彭丽华 秦新裕 苏秉忠王邦茂 夏志伟 杨 丽 袁耀宗 张振书 王 新 姜 敏 段丽萍 张澍田 王承党 梁列新 尚占民 陈胜良 蓝 宇 吕 宾罗和生 朱进霞 刘传勇 刘 诗,词汇,咀嚼 mastication吞咽 deglutition收缩 contractile蠕动 peristalsis等压线 ISC, isibaric contour膈脚 CD, crural diaphragm 膈壶腹 PA, phrenic ampulla胃食管连接处 EGJ, esophagogastric junction高分辨率食管测压 HRM, high resolusion manometry食管压力地形图 EPT, esophageal pressure topography,食管解剖结构,食管：1、上括约肌2、食管体部横纹肌移行区平滑肌3、下括约肌4、膈肌包绕LES共同形成抗反流屏障,吞咽过程,UES松弛（0.51秒）食团进入食管并被食管向下推送直至进入胃腔整个过程LES始终松弛，大约612秒,正常吞咽与解剖学区分方法,正常再咽开始肘UES先出现橙弛压力降低接近食管内压(颜色变为蓝色)几秒后印可见LES松弛残余压力与胃内压力接近。正常存咽蠕动时，食管体部近端和远端可见两个相对高压带，分别为食管上端骨骼肌和下段平滑肌部分。位于上13食管和下23食管之间为移动行带（TZ）也就是骨骼肌转变为平滑肌的部分。远端食管蠕动部分X可以分为3段(s1、s2、s3)，其中s3就是LES。,UES 打开,横纹肌,平滑肌,LES膈肌打开,咽/UES区域动力参数,食管体部动力参数,EGJ区域动力参数,食管动力参数正常值范围,王智凤，等. 健康人食管测压及影响因素多中心研究 J.中华消化杂志, 2012，32(1): 14-18.,观察指标,收缩前沿速度(contractile front velocity，CFV) 为远端食管蠕动波在30 mm Hg等压线时近端和远端两个点之间连线的斜率，单位为cms。CFV正常值15 mm Hg(1 mm Hg一0133 kPa)即为LES松弛功能障碍。食团内部压力(intraboIus pressure， IBP ) 测的是远端收缩波边缘和EGJ之间的压力，用来鉴别功能性EGJ梗阻。,移行区,吞咽动作后，食管体部蠕动出现了3个分界明显的区域，近端和远端分别由横纹肌、平滑肌运动所产生的压力而变化，而二者之间存在着生理性的压力薄弱区，即移行区(transtion zone，TZ)。正常的食团清除是依赖于正常的食管分段蠕动来实现的国外有学者发现反流性食管炎(RE)患者TZ变长、TZ压力降低、近端、远端收缩波的压力降低均与食管清除能力的减弱相关。侯晓华，等. 功能性胃肠病的新认识与新实践 J.中华消化杂志, 2011，31(6): 425-426.,TZ断裂,压力变化,机械性梗阻,食管高压,食管低压,食管压力消失,弥漫性食管痉挛,弥漫性食管痉挛(diffuse esophageaI spasm，DES)是一种病因尚不明确的食管动力障碍性疾病。随着食道测压技术的普及和进步临床发现日趋增多。但由于其症状、如胸痛、胸闷、吞咽梗阻感等类似于胃食管反流病、冠心病，常致误诊。对于临床GERD病人，PPI治疗效果不佳者，不可一味升级PPl种类或剂量，可行食管钡餐观察是否合并胃食管裂孔疝，或者DES。具备条件者。应及时行食管测压以寻找GERD难治的原因。值得一提的是要注意排除合并引发食管体部同步收缩的疾病，诸如糖尿病、酒精中毒、淀粉样变性、硬皮病等。陈晓琴，等.弥漫性食管痉挛2例误诊分析J.临床消化病杂志, 2012，24(4): 253.,弥漫性食管痉挛,(C) Diffuse oesophageal spasm in a patient with dysphagia and chest pain, especially with solid foods. High-pressure, simultaneous and repetitive contractions (pressure .300 mm Hg, DCI .8000 mm Hg s cm) are present; LOS relaxation is preserved.M R Fox, A J Bredenoord. Oesophageal high-resolution manometry: moving from research into clinical practice. Gut, 2008，57: 405-423.,胡桃夹食管,(B) Hypertensive contraction (nutcracker oesophagus) in a patient with intermittent non-cardiac chest pain and normal oesophageal acid exposure. Propulsive peristalsis and OGJ relaxation are preserved; however, contractile pressure is greatly elevated with peak pressure.260 mmHg and distal contractile integral (DCI).5000 mm Hg s cm.M R Fox, A J Bredenoord. Oesophageal high-resolution manometry: moving from research into clinical practice. Gut, 2008，57: 405-423.,无蠕动,结缔组织病,Changes,解剖学区分方法 某些参数描述方法单次吞咽分析方法整体动力特征的分析方法,解剖学区分方法,摒弃TZ，S1，S2，S3, S4, 采用P, D ,CDP, DL等概念来描述食管体部的蠕动。P 分隔近段食管和远段食管收缩的压力谷。D 分隔远段食管和EGJ的压力谷CDP 即收缩减速点， 为300mmHg等压线下远段食管收缩推进波速的减速点，区分食管和膈壶腹 CDP以上为管状食管，食团蠕动快，食团推进 CDP以下为膈壶腹， 食团蠕动慢，食团清空DL 为UES开放和CDP 的间距，正常 DL4.5s,解剖学方法区分,Hiatus Hernia,某些参数描述方法,CFV 30mmHg等压线以下S2和S3连线的斜率 （2009） CFV 30mmHg等压线以下P和CDP连线的斜率（2013） 值有改变DCI 20mmHg等压线范围内S2和S3之间的蠕动波“体积” （2009） DCI 20mmHg等压线范围内P和D之间的蠕动波“体积” （2013） 定义有改变，实质未变Peristalsis break 缺损 TZ以下30mmHg等压线断裂（2009） 20mmHg等压线以下UES与EGJ之间的距离（2013） 2009年定义中有些低幅蠕动找不到起点,CFV,某些参数的正常值,单次吞咽分析方法 2009,整体动力特征的分析方法 2013,2013年分类标准不再笼统地将所有吞咽分为7中吞咽类型从三个方面逐个评估每次吞咽收缩完整性收缩类型IBP类型,收缩完整性,缺损： 20mmHg等压线下UES和EGJ之间的收缩波存在断裂,收缩类型（完整收缩和小缺损性弱蠕动）,IBP类型（30mmHgISC）,IBP类型不是食管收缩波类型,IBP,IBP 即食团内压 检测的是食管最远端收缩波与EGJ之间的压力。随着收缩波越临近于EGJ处，收缩波的幅度近似接近于EGJ松弛时的即时压力，这个即时压力反映出紧邻EGJ处的食团压力。可区分（远段蠕动波与EGJ之间IBP）正常值30 mm Hg的食管末端蠕动lb型HRM显示模式，食管体部呈同步收缩Ic 型HRM显示模式，食管下段高幅收缩，并可见食管长度缩邹多武，等. 应用高分辨率测压研究不同亚型贲门失弛缓症患者的食管动力学特点J.中华消化杂志, 2013，33(2): 84-87.,贲门失弛缓三个亚型,解剖学方法区分,spastic nutcracker,jackhemmer esophagus,nutcracker esophagus,Hernia,Distinction between a sliding hiatal hernia (type I) and paraoesophageal hernia (type II).,重合,2cm,2cm,通过HRM检查，在平静状态下，LES与膈肌的相对位置关系分为3型。型：LES与膈肌基本重叠，两者之间距离1cm，但 2cm,THE ENDOSCOPIC ASSESSMENT OF SLIDING HIATUS HERNIA,John Pandolfino, et al. Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. Best Practice 22( 4): 601616,THE MANOMETRIC ASSESSMENT OF SLIDING HIATAL HERNIA,HRM,明确数据的完整性（排除多次吞咽）,EGJ松弛（IRP）,评估单次吞咽,采用芝加哥标准进行综合动力评估,特别说明,EGJ出口梗阻型动力异常有可能是变异的贲门失迟缓症DES依据的是distal latency，而不是CFVDCI诊断动力异常标准改变高压收缩型 任意DCI 8000 mmHg s cm高幅收缩型 平均DCI5000 mmHg s cm对于高于统计学正常值的动力类型，诊断必须结合临床表现和其他辅助检查，不能单纯过度依赖HRM的结果。,In summary,HRM测压图与传统的测压记录比较优势有：准确地描绘和揭示了上食管括约肌的动态运动过程，食管蠕动的分段特点，食管胃连接部的功能运动；很容易区分痉挛性收缩引起的管腔受压和食管失调食团受阻，用于区分责门失弛缓症、食管远端痉挛、功能性梗阻及亚型。彭丽华，等. 高分辨率测压法在食管动力检测中的临床应用. 胃肠病学和肝病学杂志. 2011， 20 (3)： 279-282.,In summary,食管测压检查常用于评价有吞咽困难，烧心感或胸痛的患者，它可测定食管上端和下端括约肌的压力，观察食管推进功能的效果和收缩情况，发现异常收缩等，可用于诊断失弛缓症，弥漫性食管痉挛，硬皮病及下端食管括约肌压力过低或过高，评价某些治疗措施（如抗食管反流术，失弛缓症的扩张术、POEM手术）的效果。其操作是将一小气囊经咽喉置于食管内进行，并发症极为少见，但可有鼻道的损伤。彭丽华，等. 高分辨率测压法在食管动力检测中的临床应用. 胃肠病学和肝病学杂志. 2011， 20 (3)： 279-282.,2009年-2013年的展望,低幅蠕动的分类（基于后续研发，特别是与阻抗联系的研究）EGJ形态分类在功能性梗阻中的意义DES的分类近段食管收缩缺损UES功能障碍,测压,阻抗,测压结合阻抗,测压联合阻抗可观察食物清除全过程,国人的展望,暨2004年美国Sierra Scientific Instruments公司ManoScan360TM高分辨率胃