重症哮喘的诊断及治疗

1,重症哮喘的诊断及治疗,呼吸科 曾宗鼎,2,支气管哮喘：一个全球性的严重健康问题,支气管哮喘（bronchial asthma）是一种严重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球约有3亿哮喘患者。中国有2900万哮喘患者.临床患病率达2.1%. 近十年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和病死率均呈上升趋势。,3,哮喘的定义, 哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的慢性气道炎症性疾病； 慢性炎症导致气道高反应性，进而导致常发生于夜间和清晨的发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽； 这些症状通常与患者广泛的、易变的气流阻塞有关，这种气流阻塞常常可自行缓解或经治疗后缓解。,4,症状,肺功能受损,气道高反应性 气道阻塞,气道炎症粘液分泌 水肿 血浆渗出,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,5,哮喘的诊断流程,确定诊断哮喘分类评价哮喘危险因素和疾病的严重程度,6,哮喘的分期与分级,慢性持续期（persistent) 急性发作期 （exacerbation） 轻度 、中度 、重度、危重发作 缓解期,7,急性发作期, 气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征。,8,急性发作期,间歇状态-间歇有症状 =每周1次 ， =1000ug/d）和应用长效-受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上常常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘.,11,重症哮喘,这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，既往也称之为“哮喘持续状态” 。 发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓塞比支气管痉挛起了更为重要的作用。,12,重症哮喘的类型,重度持续哮喘哮喘重度、严重发作急性窒息性哮喘,13,重度持续性哮喘,症状持续存在，夜间频繁发作频繁使用短效2激动剂日常生活严重受限一般治疗效果不佳持续气流受限和/或血气异常频繁加重或使用全身激素频繁急诊治疗FEV1，PEF30%,14,重度、严重度哮喘急性发作,哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重症哮喘（severe acute intractable asthma）急性气道阻塞和/或血气异常,15,急性窒息性哮喘,首次哮喘发作到呼吸停止往往不到3小时，发作前症状很轻甚至无症状，但气道反应性很高。,16,重症哮喘的发病原因,哮喘触发因素持续存在。呼吸道感染糖皮质激素使用不当水、电解质紊乱和酸中毒精神因素阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物（NSAID）的使用、B受体阻滞剂。出现严重的并发症,17,病理生理机制,重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显的异常，气道的阻力明显升高。重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠的分泌物广泛地阻塞大小气道。也引起了肺泡通气/血流比例的失调。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。,18,重症哮喘的临床表现,重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加，30 次/分。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧，不能讲话，大汗淋漓，焦虑，表情痛苦而恐惧。病情严重的患者可出现意识障碍，甚至昏迷。,19,重症哮喘的临床表现,患者面色苍白、口唇发绀、可有明显的三凹征。常常有辅助呼吸肌参与呼吸运动，有时呼吸运动可呈现为矛盾运动。呼气时间明显延长，呼气期双肺满布哮鸣音，危重哮喘患者呼吸音或哮鸣音可明显降低甚至消失，表现为所谓“静息胸”（silentchest）。 注意与急性左心衰竭鉴别,20,哮喘严重程度的评估,气道阻塞程度的检查 需要动态观察呼出气峰流速（PEFR）。如果在急诊室，哮喘患者就诊时PEFR30%预计值，并且在治疗1小时后PEFR40%预计值，则需要在急诊室继续治疗或入院治疗，有学者认为急诊哮喘患者至少应每小时测定一次PEFR，同时应密切观察患者的临床进展。,21,哮喘严重程度的评估,动脉血血气分析 常规实验室检查痰液检查 可见到大量嗜酸性粒细胞，若怀疑过敏性支气管肺曲菌病，则需查痰液中是否存在菌丝。胸部线检查 表现为肺过度充气。心电图检查,22,重症哮喘的治疗,重症哮喘需要紧急处理，严密监护，并及早地判断是否有呼吸衰竭的发生. 哮喘持续状态的治疗强调个体化。 去除病因和诱因,23,重症哮喘的治疗,氧疗支气管扩张剂糖皮质激素纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱控制感染机械通气营养疗法防治并发症,24,支气管扩张剂,首选高剂量、高频度雾化吸入速效2激动剂。 高剂量：沙丁胺醇每次0.15mg/kg（ 0.5 %雾化溶液0.03ml/kg)，最大量5mg/ 次； 高频度：严重发作可每20min一次，甚至持续雾化 吸入(0.5mg/kg/h)。 注意支气管舒张剂量的副作用,25,支气管扩张剂,定量气雾剂（MDI）+贮雾罐： 轻度发作：沙丁胺醇气雾剂0.2-0.4mg/次，q48 h , 严重发作：0.1mg ( 1Puff ) / kg , 最大量10Puff/,26,支气管扩张剂,茶碱类 常用的药物为氨茶碱，最好的办法是根据个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定氨茶碱应用的量及速度。一般认为，最适合的浓度为微克毫升，低于此量则药效较差；高于此量易产生毒性反应。,27,支气管扩张剂,24小时内未使用过茶碱类药物的患者 氨茶碱的负荷剂量5-6mg/kg静注20-30分钟，继以0.6mg/（kg.h）静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1.5g。多索茶碱与氨茶碱效果相当，副作用小。,28,支气管扩张剂,抗胆碱类药 可吸入异丙阿托品气雾剂，但必须与 2-激动剂同时吸入，每2小时可重复应用。,29,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 干扰花生四烯酸代谢；减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上2受体的合成。,正常人,哮喘,30,哮喘的激素治疗-静脉给药,适应症： 严重急性哮喘发作； 危重哮喘。治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。,31,哮喘的激素治疗-静脉给药,常用激素剂量及方法： 甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，（80160mg/d）2天。有效后激素减量50%3天，改口服甲泼尼龙8mg bid5天。总疗程约7-14天。过渡到吸入激素剂型。或： 氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次（400600mg/d），有效后减量。总疗程7-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。 地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。,32,哮喘的激素治疗-静脉给药,停用全身激素： 无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(35天) 内停药改吸入激素； 有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。 注意激素的副作用,33,纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱,补液：由于哮喘时过度呼吸、发热、出汗及摄入量不足等原因，致水分丧失过多而引起血容量不足及气道分泌物粘稠，痰难以排出。故必须及时纠正脱水，如不能经口摄入，可由静脉路给予补充。输液量为0200毫升/小时，若有心衰时补液量可减少。,34,纠正酸碱失衡和电解质紊乱,由于二氧化碳储留产生呼吸性酸中毒，以及低氧血症、乳酸生成增加可致代谢性酸中毒。因此可适当应用碳酸氢钠，但应避免反馈性通气量减少，使二氧化碳潴留加重。由于酸中毒，钾从细胞内移出，血钾升高，但在应用 2激动剂和激素后，钾排出增多，加上进食少等因素，可无高血钾产生。但当使用碳酸氢钠及机械通气后，血钾可明显下降，而出现碱中毒及心律紊乱。故应注意监测电解质变化，及时补钾。,35,控制感染,视感染情况，选用相应抗生素，并应注意厌氧菌及二重感染。,36,机械通气,机械通气的原则 对重症哮喘患者进行机械通气的目的： 对已处于呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者，降低其呼吸功； 改善患者的通气和气体交换； 清除气道内的分泌物。,37,危重型哮喘机械通气的适应证,绝对适应证 1.心跳和呼吸停止； 2.意识障碍或明显受损； 3.呼吸浅慢、不规则和/或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象； 4.即将发生心跳呼吸停止的迹象。,38,危重型哮喘机械通气的适应证,相对适应证 1.尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒(例如pH40次/分，伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或衰竭。既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。,40,上机时机的把握,重症哮喘(severe asthma)病情重且不稳定，常可危及生命。经氧疗、全身应用糖皮质激素、2受体激动剂等药物治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。可先采用无创机械通气，若无效及早建立人工气道给予机械通气，可以迅速纠正低氧血症和调整二氧化碳水平 ，减少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分的休息和恢复，并能吸出大量痰液，防止窒息。,41,哮喘机械通气的基本原则,在保证SaO290%的前提下，减少分钟通气量、延长呼气时间、避免过度肺充气。,42,哮喘机械通气的通气模式,开始全部选择同步间歇指令通气和呼气末正压(SIMV+PEEP)，是目前抢救重症哮喘时常规使用的通气方式。由于重症哮喘时气道严重痉挛和广泛痰拴形成，如行定容正常通气极易发生气压伤；如有报道，40%重症哮喘“正常机械通气”可致气压伤。可试用允许性高碳酸血症通气策略。,43,拔除气管内导管的操作程序,拔管后如有呼吸费力现象，可应用鼻（面）罩无创通气序贯治疗。 Meduri GU,Gook TR,Turner RE, et al. N