出血病的诊断

,出血病的诊断 温州市第三人民医院血液内科 谢炳寿,出血病概述,出血是临床上常见症状，可由于局部因素引起或出血病所致。出血病是指正常止、凝血，纤溶系统功能障碍或失常所引起的疾病。出血病原因复杂，包括血管壁的结构缺陷或功能异常；血小板数量减少或功能缺陷；凝血因子活性降低或结构异常；原发或继发性纤溶亢；循环中病理抗凝物质的出现。,出血病概述,通常以下情况要考虑存在出血病：患者有出血倾向，家族成员有出血倾向，常规凝血功能结果异常，外伤后或手术中、术后发生无法解释的弥漫性出血,假设性诊断的建立,从病史、体检以及一些基本的实验室检查入手,病史,患者对出血症状的敏感性存在差异，但重症出血病一定有严重的异常出血史出血病的提示性症状：非提示性症状： 鼻出血咯血 牙龈出血呕血、血尿 口腔黏膜血疱便血、黑便 皮肤紫癜、瘀点、瘀斑经量增多经期延长,病史,外伤、手术等刺激因素对评价出血很重要拔牙、剃须扁桃体手术流产、分娩术包皮环切术,病史,典型的临床表现粘膜出血新生儿血肿、关节积血，血尿，肌内、颅内、腹膜后出血损伤相关的出血和轻度自发性出血脐带残根出血及习惯性流产出血伤口不易愈合新生儿面部紫癜反复发作的严重鼻衄及慢性缺铁性贫血,病史,相关的特异性出血性疾病血小板减少症，血小板功能障碍，血管性血友病重症甲型、乙型血友病；重症因子、X、缺乏；重症型血管性血友病；无纤维蛋白原血症轻度和中度甲型、乙型血友病；重症因子缺乏；纤维蛋白原、因子、V、中度缺乏或因子X伴因子V、缺乏，2-抗纤溶酶原缺乏无纤维蛋白原血症，低纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症，因子缺乏因子缺乏Glanzmann血小板无力症，重症血小板减少症遗传性出血性毛细血管扩张症,病史,用药史、疾病史、家族史、输血史中获取客观信息：阿司匹林、华法令肝功能、肾功能不全性连锁遗传：血友病甲、乙常染色体显性遗传：血管性血友病常染色体隐性遗传：其他凝血因子缺乏、遗传性血小板疾病,体征,皮肤紫癜、瘀点、瘀斑毛细血管扩张皮下、肌肉血肿关节变形、运动受限,实验室检查,筛选实验一期止血缺陷：出血时间（）和血小板计数（PLT）二期止血缺陷：活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）和凝血酶时间（TT）纤维蛋白溶解亢进：纤维蛋白（原）降解产物（FDP）和D-二聚体（D-D）,实验室检查,（1）BT和PLT均正常：多数是单纯血管壁通透性或脆性增加所致的血管性紫癜临床上常见于过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜、机械性紫癜、老年性紫癜、类固醇性紫癜、Ehlers-Danlos综合征以及异常蛋白血症所致血管性紫癜等,实验室检查,（2）BT延长伴PLT减少多数是血小板减少性紫癜临床上分为特发性和继发性两种，前者以ITP多见，后者常见于再生障碍性贫血、急性白血病、放疗和化疗后、脾功能亢进、DIC、TTP和HUS等,实验室检查,（3）BT延长伴PLT增多：多数是血小板增多症伴功能异常临床上分为反应性和克隆性两种；前者伴发于感染、炎症、肿瘤、脾切除术后和缺铁，后者常见于慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化及骨髓增生异常综合征,实验室检查,（4）BT延长伴PLT正常：多数由于血小板功能异常或某些凝血因子缺陷所引起的出血性疾病血小板功能异常：多见于遗传性和获得性血小板无力症、致密颗粒缺陷症、颗粒缺陷症和血小板第3因子缺陷症等某些凝血因子缺陷症：主要是血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症等,实验室检查,（）APTT延长伴PT正常：多是内源凝血途径缺陷，若临床上有出血倾向，可能为血友病A或血友病B，循环中出现抗因子、或抗体，血管性血友病等；若临床上无出血倾向，则可能为因子、激肽释放酶原、高分子量激肽原缺乏,（）APTT正常伴PT延长：多数是外源凝血途径缺陷，见于遗传性或获得性因子VII缺陷症其中获得性者常见于肝病、维生素K缺乏、循环中出现抗体和口服抗凝剂等，维生素K缺乏最先影响因子水平,实验室检查,（）APTT和PT均延长：多数是由于共同途径凝血缺陷所引起的出血性疾病遗传性和获得性因子X、V、和纤维蛋白原缺陷症获得性因子X、V、和纤维蛋白原缺陷症,实验室检查,TT正常：因子X、V、缺陷TT延长和Fg下降（0.75g/L）：低或无纤维蛋白原血症TT延长和Fg正常（或不低于0.75g/L）：血浆中存在抗凝物质。如果延长的TT可被甲苯胺蓝所纠正，表明肝素样物质增多；反之，表明FDP增多单纯TT轻度延长见于肝肾疾患,实验室检查,（）APTT和PT均正常：除正常人外，仅见于因子XIII缺乏症。获得性因子XIII缺乏症常见于严重肝病、恶性淋巴瘤、白血病、SLE、抗因子XIII抗体、自身免疫性溶血性贫血和恶性贫血,实验室检查,（）凝血障碍与血小板异常共存：可见于肝脏疾病、血管性血友病、DIC、狼仓抗凝物等情况。,实验室检查,FDP与D-D可用于原发性纤溶和继发性纤溶亢进的鉴别（1）FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常（2）FDP阳性伴D-D阴性：理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，见于原发性纤溶；实际上在肝病、术后大出血、重症DIC、纤溶初期、剧烈运动后、类风湿因子阳性或抗Rh（D）抗体存在条件下，可出现FDP假阳性,实验室检查,（3）FDP阴性伴D-D阳性：理论上仅见于纤维蛋白被降解或血栓栓子自发性溶解；而在DIC、动静脉血栓形成和溶血栓治疗后，可出现FDP假阴性（4）FDP和D-D均阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶血栓治疗,实验室检查,诊断实验血小板功能检测（1）黏附功能：采用血小板黏附试验（PAdT）；（2）聚集功能：常用血小板聚集试验（PAgT）；（3）释放反应：包括-血小板球蛋白（-TG）、血小板第4因子（PF4）、血小板P-选择素（曾称GMP140）、血小板凝血酶敏感蛋白（TSP）以及5-羟色胺（5-HT）测定；（4）花生四烯酸代谢：常用栓血栓烷B2（TXB2）测定等；（5）收缩功能检测：常用血板收缩时间；（6）促凝活性：常用PF3有效性（PF3aT）测定,实验室检查,凝血因子检测（1）凝血因子促凝活性（F：C）及其抗原含量（F：Ag）测定：包括因子I、等；（2）血管性血友病因子（vWF）相关试验：vWF抗原测定（Vwf：Ag）、瑞斯托霉素辅因子活性测定（Vwf：RcoF）、瑞斯托霉素诱导的血小板凝集试验（RIPA）、vWF多聚体分析等,实验室检查,纤溶功能检测t-PA(活性及抗原性)和u-PA测定。（1）纤溶酶原活性（PLG：A）和抗原含量（PLG：Ag）测定；（2）纤溶酶原激活抑制剂（PAI）测定和2-抗纤溶酶（2-PI）测定,实验诊断项目