多发伤的护理查房PPT课件.ppt

多发伤的护理查房 学习目标 1 了解多发伤的常见病因 相关概念 临床表现及特点 2 熟悉此病相关的护理诊断 措施及健康教育 3 增加临床护士对多发伤的认识 一 病因 战时多发伤的发生率为4 8 18 有时甚至高达70 平时多发伤由车祸 爆炸 高处坠落 塌方等所致 据美国1000次汽车撞车事故的1678例伤员统计 多发伤占65 一组高空坠落伤统计 凡从5楼坠下的伤员全部为多发伤 各部位创伤的发生率以头部 四肢最多 其次为胸部 腹部损伤 二 概念 多发伤是指同一致伤因素引起的两处或两处以上解剖部位或脏器损伤 且至少有一处损伤是危及生命的 多处伤是指同一部位或脏器有两处以上的损伤 如火器伤引起的肝破裂 脾破裂 或小肠多处破裂与穿孔 复合伤是由两种或两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤 且有一处危及生命的伤害 如核爆炸时冲击伤合并辐射烧伤 机械伤合并化学生物伤 联合伤是指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤 常见的有胸腹联合伤 也就是造成膈肌破裂 既有胸部伤 又有腹部伤 又称胸腹联合伤 凡具备下列伤情两项或两项以上者可确定为多发伤头颅伤 颅骨骨折 颅内血肿 脑挫裂伤 颌面部骨折 三 临床表现 2 颈部伤 颈部外伤伴大血管损伤 颈椎损伤 3 胸部伤 多发性肋骨骨折 血气胸 肺挫裂伤 心脏及大血管损伤 气管损伤 膈肌破裂 4 腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂 如肝破裂 脾破裂 肾破裂等 5 骨盆等多处骨折 6 软组织伤 广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症 抵抗力低 容易感染 伤情严重 休克率高 伤情复杂 处理矛盾 伤情复杂 容易漏诊 伤情变化快 死亡率高 四 特点 第一死亡高峰 出现在伤后数分钟内 为即时死亡 死亡原因主要为脑 脑干 高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂 往往来不及抢救 第二死亡高峰 出现在伤后6 8h之内 这一时间称为抢救的 黄金时间 死亡原因主要为脑内 硬膜下及硬膜外的血肿 血气胸 肝脾破裂 骨盆及股骨骨折及多发伤大出血 如迅速及时 抢救措施得当 大部分病人可免于死亡 这类病人是抢救的主要对象 第三死亡高峰 出现在伤后数天或数周 死亡原因为严重感染或器官功能衰竭 无论在院前或院内抢救多发伤病人时 都必须注意预防第三个死亡高峰 多发伤的三个死亡高峰 患者无名氏 女 46岁 2016年11月16日20 50因车祸伤及头胸腹四肢等处1小时余入院 急查头颅胸腹部CT示 1 右额部少量硬膜下血肿2 左侧眼眶内外侧壁及右侧颞骨骨折3 右侧多发肋骨骨折伴右侧胸腔积血 右肺挫伤4 脾脏破裂考虑5 多发腰椎棘突及横突骨折 X线示 左侧股骨头骨折伴脱位 右侧胫腓骨中上段及左侧股骨外侧髁粉碎性骨折 紧急手术 急诊予脾切除术 左眼部清创缝合 双下肢夹板固定术后复查头胸腹骨盆CT示 蛛网膜下腔出血 脾脏缺如 伴腹腔少量积气积液 右侧多发肋骨骨折伴右侧胸腔积血 两肺挫伤 术后转入ICU进一步治疗 五 病历介绍 患者神志深昏迷 GCS 3分 经口气管插管 球囊辅助呼吸 平车退推入我科 双侧瞳孔左 右 6 0 5 0mm 对光反射均无 查体P122次 分R16次 分T 36 5 CBP110 70mmhg 两肺呼吸音粗 可闻及干湿性啰音 腹平软 腹部手术切口处敷料包扎 无渗出 保留腹腔引流管两根 保留皮下引流管一根 双下肢夹板固定 巴氏症阳性 患者手术室带入右颈内中心静脉置管一根 导尿管一根 查PH 7 202 PCO2 41 1mmHg PO2 99mmHg HCO3 16 1mmol L BE 12 SPO2 96 LAC 5 41mmol L Glu 173mg dL 初步诊断为重度多发伤合并失血性休克 入室病历及初步诊断 11 1701 00血压 74 52予去甲肾上腺素2 0ml h静脉泵入11 1703 00腹腔引流液200ml11 1704 00血压 76 51予去甲肾上腺素10 0ml h静脉泵入11 1707 00腹腔引流液820ml11 1707 34心跳骤停 遵医嘱抢救用药11 1713 00宣布死亡 病程 P1 组织灌注量改变 体液不足 心输出量减少 P2 气体交换受损P3 清理呼吸道无效P4 有管道滑脱的危险P5 疼痛P6 皮肤完整性受损P7 潜在并发症 有再出血的危险P8 潜在并发症 多器官功能衰竭 DIC的危险P9 潜在并发症 有感染的危险 六 护理诊断 相关因素 与出血导致血容量减少有关目标 提高患者血容量措施 1 尽量减少患者的搬动 置于休克卧位 以减少出血 2 遵医嘱迅速建立三条静脉通道补充血容量及应用血管活性药物 3 呼吸机辅助呼吸 维持血氧饱和度在90 以上 4 严格遵医嘱用药 记录出入量 5 密切观察病情的变化 监测生命体征 观察意识表情 面唇色泽 皮肤肢端温度 瞳孔及尿量 6 密切监测CVP 关注血容量 必要时输血 7 必要时保暖 应提高室温至20 用被子保暖 不能用热水袋 P1 组织灌注量改变 体液不足心输出量减少 相关因素 与多发肋骨骨折及肺挫伤有关目标 保持患者呼吸通畅 住院期间不能发生窒息 措施 1 评估观察病人的呼吸 形态 频率等并记录 2 注意病人的神志变化 3 给予呼吸机辅助呼吸 床头抬高 30 P2 气体交换受损 相关因素 与胸部损伤有关目标 住院期间保持呼吸道通畅措施 1 密切观察患者呼吸 血样饱和度 血气分析结果 2 保持呼吸道通畅 按需吸痰 3 并在病情允许抬高床头 P3 清理呼吸道无效 目标 患者各导管固定妥善 护理措施 各个导管标识明确 固定妥善 烦躁患者适当应用镇静药以及使用约束具 松紧适宜 搬运和翻身时 应首先安置好各个导管 动作轻柔 避免导管牵扯 P4 有管道滑脱的危险 相关因素 与意识障碍所致自主运动消失有关及长期卧床有关目标 患者皮肤完好措施 1 定时翻身 避免局部组织长期受压 2 使用气垫床 3 保持皮肤清洁干燥 避免刺激性物品接触 4 加强营养 5 保持伤口清洁干燥 及时换药 P5 皮肤完整性受损 相关因素 与外伤 手术后切口有关目标 减轻患者疼痛感措施 1 遵医嘱使用镇静镇痛药 2 减少对患者的刺激 3 操作应集中 动作应轻柔 P6 疼痛 相关因素 与血小板降低有关 目标 降低再出血的发生率措施 1 给予输血输液 2 制动 3 密切观察血压及全身皮肤黏膜情况 4 动态监测血小板变化 5 动态监测引流液的量 颜色及性状 引流量 200ml h 提示有活动性出血 报告医生 遵医嘱处理 做好护理记录 P7 潜在并发症 有再出血的危险 相关因素 与创伤 感染 休克有关目标 预防多器官功能衰竭 DIC的发生措施 1 积极处理原发因素 抗休克治疗 2 加强营养 3 密切观察病情变化 P8 潜在并发症 多器官功能衰竭 DIC的危险 相关因素 与手术及外伤有关目标 预防感染的发生措施 1 遵医嘱使用抗生素 2 更换引流袋时 严格无菌操作 定时挤压引流管 保持通畅 3 及时更换敷料 保持敷料干燥 5 必要时留取标本做细菌培养 P9 潜在并发症 有感染的危险 七 多发伤的健康教育 饮食指导 1 2 功能锻炼和运动指导 3 用药指导 4 预防并发症 5 出院指导 6 定期随访 1 饮食指导 尽早给予高蛋白 高热量 高维生素饮食 保证营养的供给 以增强机体免疫力 暂无法经口进食的患者给予留置胃管 每天注入足够的水分和流质饮食 合理搭配膳食 防止便秘 2 功能锻炼和运动指导 有计划 定时 定量加强瘫痪肢体的被动活动与主动锻炼 早期应采用有效的按摩和被动运动 由健侧至患侧 大关节至小关节3 5次 d 10 20min 次左右 以增强患者肢体的力量 同时拍打 按摩肌肉 促进肌力的恢复 患者病情稳定给予患者被动运动 肌力开始恢复时 帮助鼓励患者自主运动 功能锻炼按卧位 坐位 站位 步行 循序渐进 同时配合针灸 按摩等 3 用药指导 胸腹部多发伤术后的病人在肠道功能未恢复前要进行静脉营养支持 如 白蛋白 血浆或新鲜血液 复方氨基酸等 常规应用抗生素预防感染 合理用药 以达到最好的用药效果 4 预防并发症 积极有效的排痰 保持呼吸通畅 预防肺部感染 应采取每1 2h翻身1次 防止痰液坠积 同时配合叩背 以利于痰液排出 其次 要做好口腔护理 口腔护理2次 d 保持患者皮肤完整 防止褥疮发生 给患者及家属讲解定时翻身的重要性 并给予示范 每2h翻身1次 避免拖 拉 推等动作 其次 是保持床铺的清洁 平整 干燥 定时温水擦澡按摩 增进局部血液循环 改善局部营养状况 鼓励病人多饮水 以达到清洁尿路的目的 并注意会阴部的清洁 预防交叉感染 保持大便通畅 鼓励患者多食新鲜蔬菜 水果 必要时还可给开塞露肛注或给予低位灌肠 5 出院指导 心理 让患者保持愉快平静的心情 避免不良刺激 饮食 饮食应从流食 半流食缓慢过度到软食 少食多餐 严忌辛辣刺激食物 生活要有规律 养成良好的生活习惯 增强机体素质 做好康复训练 肢体