乳房肿瘤2019讲课PPT课件.ppt

乳房肿瘤 1 见习流程 1 复习基础理论知识2 深入病房获取临床资料3 小结要点及思考题 2 目的和要求 巩固理论知识培养临床诊断思维及临床病例分析能力培养爱伤观念及良好的医德医风 3 进入病房注意事项 工作服整齐 仪表端庄态度认真 语言文明禁止喧哗 嘻笑爱伤观念 保护病人隐私 4 病史采集 一般资料 姓名 年龄 性别 职业 住址 联系方式等主诉 主要症状 持续时间 小于20字现病史 病因或诱因 症状描述 病情演变 伴随症状 诊疗经过及效果 一般情况等既往史 传染病史 手术输血史 预防接种史 药物及食物过敏史 5 病史采集 个人史 出生地 居住地 烟酒嗜好等月经史 初潮 周期 经量 末次月经时间婚姻生育史 足 早 流 存家族史 家族中有无与患者类似疾病及遗传病史 6 体格检查 生命体征 T P R BP乳腺 视 触 7 基础知识回顾 熟悉乳房肿瘤的病因掌握乳房肿瘤的临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗原则 8 乳房解剖结构 9 乳房的血液供应 1 从胸骨方向来的 胸廓内动脉 约占乳房供血量的60 2 从胸部外上方来的 腋动脉 胸肩峰动脉 肩胛下动脉 约占乳房供血量的30 3 从外下方来的 肋间动脉的前支 外侧支 只供应乳腺外下1 4的血液 10 乳房神经 乳头乳晕复合体的神经 第四肋间神经的外侧皮神经 该神经躯体表面的标示为左侧乳房相当于4点钟的位置 右侧乳房相当于8点钟的位置 无论何种原因损伤该神经 都会导致乳头和乳晕发生永久性的麻痹 11 乳房腋淋巴结 乳腺液淋巴结分为三组 组即腋下组 胸小肌外侧 又称低位组 包括外侧组 前群 肩胛下组 后群 腋静脉淋巴结 外侧群 中央组 中间群的大部分 胸大小肌间淋巴结 组即腋中组或胸小肌后组 是指胸小肌深面的腋静脉淋巴结组 组即腋上组或锁骨下组 是指位于胸小肌内侧的腋淋巴结 即锁骨下淋巴结 12 乳房腋淋巴结 乳腺主要淋巴结引流方向 外侧途径 大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结 再流向锁骨下淋巴结 部分乳房上部淋巴液经胸大 胸小淋巴结 流入锁骨下淋巴结 通过锁骨下淋巴结 流向锁骨上淋巴结 内侧途径 部分乳房内侧淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结 对侧途径 两侧乳房皮下有交通管 一侧淋巴液可流向另一侧 下行途径 乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝 13 前哨淋巴结 原发肿瘤引流区域淋巴结中的特殊淋巴结 它是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结 定位 在乳房肿块附近注射染料或特定物质 等一段时间后 进行手术探查 沿蓝染的淋巴管找到的第一站淋巴结 14 乳房检查 视诊 观察乳腺的发育情况 两侧乳房是否对称 大小是否相似 两侧乳头是否在同一水平上 乳头是否有回缩凹陷 乳头 乳晕有无糜烂 乳房皮肤色泽如何 有无水肿和橘皮样变 是否有红肿等炎性表现 乳腺区浅表静脉是否怒张等 15 乳房视诊 乳房外表发红 肿胀并伴疼痛 发热者 见于急性乳房炎 乳房皮肤表皮水肿隆起 毛囊及毛囊孔明显下陷 皮肤呈 橘皮样 多为浅表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致 也可见于炎症 乳房溃疡和瘘管见于乳房炎 结核或脓肿 单侧乳房表浅静脉扩张常是晚期乳癌或肉瘤的征象 妊娠 哺乳也可引起乳房表浅静脉扩张 但常是双侧性的 乳头内陷如系自幼发生 为发育异常 近期发生的乳头内陷或位置偏移 可能为癌变 乳头有血性分泌物见于乳管内乳头状瘤 乳癌 16 乳房触诊 硬度和弹性 压痛 包块 部位 大小 外形 硬度 压痛 活动度 手掌要平伸 四指并拢 用最敏感的食指 中指 无名指的末端指腹按顺序轻扪乳房的外上 外下 内下 内上区域 最后是乳房中间的乳头及乳晕区 检查时不可用手指抓捏乳腺组织 否则会把抓捏到的乳腺组织误认为肿块 取仰卧位作更广泛区域的触诊 同侧乳房下垫一枕头 同侧的手举过头部 使乳房均匀地摊在胸壁上使手指易触到深部的乳腺癌 应用食指 中指 无名指的掌面而不是指尖进行触诊 17 腋窝淋巴结触诊 触诊顺序 顶 内 前 后 外左手握被检查者左手 将前壁稍外展 右手三指 示 中 环指 并拢 稍弯曲 由浅入深 先后触诊被检查者腋窝的 顶部 腋尖群 内壁 中央群 前壁 胸肌群 后壁 肩胛下群 和外壁 外侧群 检查右侧时 换用左手进行触诊 检查顺序同上述 18 辅助检查 X线 钼靶摄片 乳管造影其他检查 B超 磁共振乳头溢液涂片 常规 肿瘤细胞活检 细针穿刺 粗针穿刺 切除活检 19 乳房肿瘤 纤维腺瘤 3 4 导管内乳头状瘤 1 5 乳腺癌 98 乳腺肉瘤 2 20 乳房纤维腺瘤 高发年龄 18 25岁 病因 乳腺小叶内纤维细胞对雌激素敏感性异常增高 青年女性雌激素多度刺激 临床表现 无痛性单发肿块 好发于外上象限 质韧 光滑 界清 易推动 生长缓慢 大小与月经周期无关 治疗 手术切除是唯一有效方法 应将肿瘤连同包膜完整切除 送病理检查排除恶性 21 导管内乳头状瘤 多见于经产妇 40 50岁多发 临床表现 无自觉症状 偶可触及肿物 常因乳头溢液污染内衣就诊 呈血性 暗棕色或黄色液体 乳管造影或B超可辅助诊断 治疗 手术为主 切除肿块所属乳管系统 区段或象限切除 常规行病理检查 22 乳房肉瘤 较少见 常见于50岁以上 临床表现 乳房肿块 体积较大 境界清楚 皮肤表面可见静脉扩张 多数情况下移动度好 血性转移为主 淋巴转移少见 治疗 单纯乳房切除术 常规病理检查 放化疗效果尚难评价 23 乳腺癌 病因 遗传因素 家族史 普通人的2 3倍 年龄及雌激素变化 45 50岁及60 65岁两个高发组 月经史 初潮早 绝经晚 不婚 不育 晚育及不哺乳 生活方式 营养过剩 肥胖 脂肪饮食 环境及生活方式长期服用雌激素类药物 24 乳腺癌病理分型 25 转移途径 直接浸润 皮肤 肌肉 筋膜淋巴转移 沿乳房淋巴引流方向血行转移 早期乳腺癌已有转移 最常见远处转移依次为骨 肺 肝 26 乳腺癌临床表现 临床表现 早期 无痛 单发小肿块 质硬 表面不光滑 边界不清 活动度差临近乳头乳晕肿块 乳头扁平 回缩 凹陷生长迅速 侵袭Cooper韧带 皮肤凹陷 出现 酒窝征 侵袭浅表淋巴管 引起淋巴回流障碍 出现真皮水肿 呈 橘皮样 改变 腋下淋巴结肿大 27 乳腺癌临床表现 临床表现 晚期 侵袭胸筋膜 胸肌 规定于胸壁而不易推动 可紧缩胸壁 限制呼吸 出现 铠甲状癌 侵袭皮肤 出现多发质硬小结节 彼此融合 出现 卫星结节 皮肤破溃出现溃疡 出血 常用恶臭 侵袭腋窝淋巴结 引起手臂淋巴回流障碍 出现 手臂白色水肿 压迫腋静脉 出现 手臂青紫色水肿 远处转移症状 如病理性骨折等 28 乳腺癌临床表现 炎性乳癌 与急性乳腺炎鉴别红 肿 增大 无肿块 皮肤病变范围较为广泛 往往累及整个乳腺1 3或1 2以上 尤以乳腺下半部为甚 其皮肤颜色为一种特殊的暗红或紫红色 皮肤肿胀 呈 橘皮样 病人的乳腺一般并无明显的疼痛和压痛 全身症状较轻 白细胞计数增加及感染中毒症状也较轻微 或完全缺如 Paget s病 乳头湿疹样乳癌 少见 发展慢 恶性度低 预后好 29 乳腺癌 诊断 体格检查影像学检查 B超 钼靶 MRI术前穿刺病理活检 乳腺B超乳腺钼靶 30 乳腺癌分期 31 乳腺癌治疗 以手术为主的综合治疗手术 乳房手术 腋窝手术综合治疗 放疗 化疗 靶向治疗 内分泌治疗 32 乳腺癌 乳房手术 乳腺癌根治术或扩大根治术 Radicalmastectomyorextensiveradicalmastectomy 又称Halsted术式乳腺癌改良根治术 Modifiedradicalmastectomy 保留胸大 小肌全乳房切除术 Totalmastectomy 保留乳房的乳腺癌切除术 Lumpectomy 腋窝手术 腋窝淋巴结清扫术 Sentinellymphnodebiopsy 前哨淋巴结活检术 Axillarylymphnodebiopsy 33 乳腺癌 化学治疗乳腺癌是全身系统性疾病 术后需辅助化疗 常用方案FEC 氟尿嘧啶 表柔比星 环磷酰胺 EC T 表柔比星 环磷酰胺 紫杉醇 术前辅助化疗 多用于局部晚期患者 缩小肿瘤体积 提高手术成功机会 探测肿瘤对药物敏感性 放射治疗保乳手术必须进行放疗显著降低局部